73歲男，因突發性胸痛來就診。抵達時血壓160/85 mmHg、脈搏 64 bpm、血氧飽和度97%、體溫35.9oC。患者主訴今天晚上突然後背痛前胸、左手無力、冒冷汗且合併輕微頭痛。入門心電圖如圖一。

圖一 病患抵達急診入門第一張12導心電圖

與五年多前的心電圖比較，本次心電圖V3、V4導極的ST波段上升(2 mm、1.5 mm)，V3~V5 T波變高且尖，導極II、III、aVF的ST波段似乎也蠢蠢欲動。因患者自述左手無力，為排除主動脈撕裂(acute aortic dissection)，緊急處置當下就安排胸部電腦斷層攝影。很幸運的，電腦斷層攝影並未見到主動脈急症，不過看到心尖與心室中膈顯影不足。綜合臨床表現、心電圖、電腦斷層攝影結果，高度懷疑左冠動脈前降支(left anterior descending branch; LAD)急性缺氧，因此緊急會診心臟科。進一步心導管檢查顯示患者LAD中段95 % 狹窄且有血塊，遠端循環灌注不足(TIMI I flow)。導管治療後，血流恢復良好(TIMI III flow)，急診檢測的第一套Troponin-I數值正常(0.005 ng/ml)。

印度涅槃經卷32紀錄了盲人摸象的故事，警惕觀世事僅憑藉部分、而非全貌，常會失之偏頗。大象如此，心血管急症何嘗不是如此。造成胸痛的原因很多，病患處置通常依照病史、身體評估結果來擬定方向，佐以心電圖、影像、血液等檢驗檢查來縮小範圍，最後有必要才進行侵入性檢查與治療。體表心電圖，自荷蘭生理學家Willem Einthoven於1901年推出肢導極心電圖以來，經1934年密西根大學Wilson醫師帶入單極(unipolar)觀念催生了胸前導極、1954年美國心臟協會開始推廣標準12導體表心電圖而完備，至今已是心臟疾病診斷價廉、有效、非侵入性的第一線檢查¹。雖然體表心電圖對於急性冠心症的診斷建樹良多，但還是有不足之處，本論壇歷年來多有論述，故不贅敘。

對於急性冠心症，影像檢查提供了另一扇窗。不論是血流不足(因)或是因缺氧造成局部心肌收縮障礙(regional wall motion abnormalities; RWMAs)(果)，都有著墨的空間。上世紀70年代，Thallium-201掃描開始運用來顯示心肌血流供應不足、不論是靜態或是動態。然而該檢查無法即刻與全天候，限制了緊急狀況下的應用。穿胸超音波檢查(transthoracic echocardiography; TTE)可顯示出RWMAs，雖然無法確定原因，但可依異常的部位(segments)，對應可能有問題的冠動脈²。 常規電腦斷層攝影有時如本病例可見到特定部位顯影較差，亦能協助判斷血流供應不足的冠動脈分枝(圖二)，但不若有心電圖對應(ECG gated)、雙能取樣的心臟斷層攝影(dual-energy computed tomography; DECT)來得精確³。