台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第四卷第四期急診急性視力缺損本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第四卷第四期刊登日期：2021/08/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(4) : e2021040403回上頁急診急性視力缺損關曉雯蔡同堯翁健瑞衛生福利部雙和醫院急診醫學科前言台灣每年的急診就醫人次約為1,200萬。據統計，因眼睛相關主訴（眼部外傷，視力缺損，眼部外觀異常等）而就醫的人次，約佔所有來診量的2 - 2.5%¹。其中視力缺損是一個讓病患以及多數急診醫師都惶恐不安的主訴。原因有三: 其一，導致視力缺損的成因又多又雜。其二，眼科檢查儀器的操作門檻高，不熟悉者使用不易。其三，各家醫院眼科專科的支援能力不同。以下將分為兩個部份簡短介紹重點式眼科身體檢查以及急性視力缺損的診斷流程。重點式眼科身體檢查的概念在於簡易可執行，且操作儀器皆是各個急診室普遍都有的儀器。主要包含視力視野測試，眼外肌運動檢查，RAPD test，超音波以及眼壓測量儀。只要雙手和筆燈就可執行的視力視野測試，眼外肌運動檢查，和RAPD test。執行視力檢查時大部分教科書都會舉出Snellen chart。礙於使用Snellen chart執行檢查時，測試者須相隔6公尺，很多急診的空間設置沒辦法配合這個設定。後續發展出只需相隔36公分的Rosenbaum chart，增加了執行量測視力的便利性。然而在手邊沒有任何工具的時候，僅是利用診間周圍的文字海報，簡單測出病患的左右眼視力和其平日有沒有落差，就可達到測量的目的。視野及眼外肌運動的檢查，更多時候也是為了找出主訴以外，連病患自己都沒有發現的症狀（Ex: 主訴右眼視力模糊其實是雙側顳側偏盲，或是視力模糊看東西都是影子晃動其實是雙眼複視）。RAPD test的目的在於檢測視神經傳遞是否完整，針對視力缺損的鑑別診斷也有其角色。超音波及眼壓測量儀以超音波針對眼睛做檢查時建議使用Linear probe。在很多情況下(Ex: 因外傷導致眼部瘀腫，眼睛無法睜開的情況下去檢查眼球的完整性)，超音波可以協助急診醫師及早做出診斷。以下的圖一為眼球破裂，圖二為視網膜剝離。圖一箭頭處為眼球破裂處² 圖二眼球內灰色不均質物質為剝落的視網膜² 眼壓測量儀的種類多元，無論使用哪一種測量方式，在針對急性青光眼的診斷以及治療後的追蹤都是重要的檢查。急性視力缺損的診斷流程圖三急性視力缺損常見的鑑別診斷流程圖三為急性視力缺損常見的鑑別診斷流程。首先須分辨病患是雙眼或單眼視力缺損。如果是雙眼，一般要再搭配神經學檢查，最有可能的病灶在腦部。如果是單眼視力缺損，則須確認病患有沒有任何外傷機轉，或是合併疼痛等症狀再進一步去做鑑別診斷。由此可知，病患的病史以及症狀表現，是完成鑑別診斷最重要的基礎。以下列出幾個常見造成視力缺損的成因，以及每個成因可能會有的【關鍵病史/身體症狀】： 1. 巨細胞動脈炎(Giant cell arteritis)的病患大多為中老年，常伴隨頭痛，牙關緊閉 2. 急性隅角閉鎖性青光眼(Acute closed angle glaucoma)的病史詢問中常會發現病患有合併使用一些會導致散瞳的藥物(Ex: 抗組織胺等)。身體檢查中除眼壓升高以外，會發現有瞳孔放大且光反射變差。 3. 眼內炎(Endophthalmitis)大部分為漸進式的視力缺損，病患站立或坐姿時進行身體檢查會發現前房積膿(Hypopyon)。 4. 視神經發炎(Optic neuritis)多為年輕女性。在進行眼外肌運動檢查的時候會覺得疼痛不堪，且RAPD test多為陽性。 5. 葡萄膜炎(Uveitis)在身體檢查上會有比較特殊的Consensual photophobia的情況。 6. 以突發性無痛視力缺損來說，玻璃體出血(Vitreous hemorrhage)及視網膜剝離(Retinal detachment)可能會在前期出現一些黑點，閃光或像關窗簾一樣有黑影等的視覺改變。而視網膜中央動脈/靜脈(Central retinal artery/vein occlusion)阻塞則不一定有前驅症狀，但大部份RAPD test為陽性。結論身為醫療團隊的第一線，急診科醫師都致力在及時為病患做出最正確的鑑別診斷以期後續可以給予最好的治療。然而透過整合手邊的資源，針對病狀做重點式的檢查就可以改善和後線科別的溝通效率，加強對病患的照護品質，讓整體醫療環境都得到提升。參考文獻 1. Kang EY, Tai WC, Lin JY, Huang CJ, Yeh PH, Wu WC, Wang FL, Liu L, Lai CC, Chen KJ. Eye-related Emergency Department Visits with Ophthalmology Consultation in Taiwan: Visual Acuity as an Indicator of Ocular Emergency. Sci Rep. 2020 Jan 22;10(1):982. 2. O. John Ma, James R. Mateer, Robert F. Reardon, Scott A. Joing: Ma and Mateer's Emergency Ultrasound, 3rd ed. United States : McGraw-Hill Education, 2014: 572-580. 回上頁

第四卷第四期
刊登日期：2021/08/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(4) : e2021040403回上頁

急診急性視力缺損

關曉雯

蔡同堯翁健瑞

衛生福利部雙和醫院急診醫學科

前言

台灣每年的急診就醫人次約為1,200萬。據統計，因眼睛相關主訴（眼部外傷，視力缺損，眼部外觀異常等）而就醫的人次，約佔所有來診量的2 - 2.5%¹。其中視力缺損是一個讓病患以及多數急診醫師都惶恐不安的主訴。原因有三: 其一，導致視力缺損的成因又多又雜。其二，眼科檢查儀器的操作門檻高，不熟悉者使用不易。其三，各家醫院眼科專科的支援能力不同。以下將分為兩個部份簡短介紹重點式眼科身體檢查以及急性視力缺損的診斷流程。

重點式眼科身體檢查的概念在於簡易可執行，且操作儀器皆是各個急診室普遍都有的儀器。主要包含視力視野測試，眼外肌運動檢查，RAPD test，超音波以及眼壓測量儀。

只要雙手和筆燈就可執行的視力視野測試，眼外肌運動檢查，和RAPD test。

執行視力檢查時大部分教科書都會舉出Snellen chart。礙於使用Snellen chart執行檢查時，測試者須相隔6公尺，很多急診的空間設置沒辦法配合這個設定。後續發展出只需相隔36公分的Rosenbaum chart，增加了執行量測視力的便利性。然而在手邊沒有任何工具的時候，僅是利用診間周圍的文字海報，簡單測出病患的左右眼視力和其平日有沒有落差，就可達到測量的目的。視野及眼外肌運動的檢查，更多時候也是為了找出主訴以外，連病患自己都沒有發現的症狀（Ex: 主訴右眼視力模糊其實是雙側顳側偏盲，或是視力模糊看東西都是影子晃動其實是雙眼複視）。RAPD test的目的在於檢測視神經傳遞是否完整，針對視力缺損的鑑別診斷也有其角色。

超音波及眼壓測量儀

以超音波針對眼睛做檢查時建議使用Linear probe。在很多情況下(Ex: 因外傷導致眼部瘀腫，眼睛無法睜開的情況下去檢查眼球的完整性)，超音波可以協助急診醫師及早做出診斷。以下的圖一為眼球破裂，圖二為視網膜剝離。

圖一箭頭處為眼球破裂處²

圖二眼球內灰色不均質物質為剝落的視網膜²

眼壓測量儀的種類多元，無論使用哪一種測量方式，在針對急性青光眼的診斷以及治療後的追蹤都是重要的檢查。

急性視力缺損的診斷流程

圖三急性視力缺損常見的鑑別診斷流程

圖三為急性視力缺損常見的鑑別診斷流程。首先須分辨病患是雙眼或單眼視力缺損。如果是雙眼，一般要再搭配神經學檢查，最有可能的病灶在腦部。如果是單眼視力缺損，則須確認病患有沒有任何外傷機轉，或是合併疼痛等症狀再進一步去做鑑別診斷。

由此可知，病患的病史以及症狀表現，是完成鑑別診斷最重要的基礎。以下列出幾個常見造成視力缺損的成因，以及每個成因可能會有的【關鍵病史/身體症狀】：

1. 巨細胞動脈炎(Giant cell arteritis)的病患大多為中老年，常伴隨頭痛，牙關緊閉

2. 急性隅角閉鎖性青光眼(Acute closed angle glaucoma)的病史詢問中常會發現病患有合併使用一些會導致散瞳的藥物(Ex: 抗組織胺等)。身體檢查中除眼壓升高以外，會發現有瞳孔放大且光反射變差。

3. 眼內炎(Endophthalmitis)大部分為漸進式的視力缺損，病患站立或坐姿時進行身體檢查會發現前房積膿(Hypopyon)。

4. 視神經發炎(Optic neuritis)多為年輕女性。在進行眼外肌運動檢查的時候會覺得疼痛不堪，且RAPD test多為陽性。

5. 葡萄膜炎(Uveitis)在身體檢查上會有比較特殊的Consensual photophobia的情況。

6. 以突發性無痛視力缺損來說，玻璃體出血(Vitreous hemorrhage)及視網膜剝離(Retinal detachment)可能會在前期出現一些黑點，閃光或像關窗簾一樣有黑影等的視覺改變。而視網膜中央動脈/靜脈(Central retinal artery/vein occlusion)阻塞則不一定有前驅症狀，但大部份RAPD test為陽性。

結論

身為醫療團隊的第一線，急診科醫師都致力在及時為病患做出最正確的鑑別診斷以期後續可以給予最好的治療。然而透過整合手邊的資源，針對病狀做重點式的檢查就可以改善和後線科別的溝通效率，加強對病患的照護品質，讓整體醫療環境都得到提升。

參考文獻

1. Kang EY, Tai WC, Lin JY, Huang CJ, Yeh PH, Wu WC, Wang FL, Liu L, Lai CC, Chen KJ. Eye-related Emergency Department Visits with Ophthalmology Consultation in Taiwan: Visual Acuity as an Indicator of Ocular Emergency. Sci Rep. 2020 Jan 22;10(1):982.
2. O. John Ma, James R. Mateer, Robert F. Reardon, Scott A. Joing: Ma and Mateer's Emergency Ultrasound, 3rd ed. United States : McGraw-Hill Education, 2014: 572-580.