Taiwan Society of Emergency Medicine
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本會期刊
台灣急診醫學通訊
第四卷第二期 勿因小失大 — aVL 透漏的玄機
案 例 一 46歲男水電工,下午開始胸痛、冒冷汗、想吐,因症狀持續未改善,晚上九時許來急診,入門時心電圖如下。 Errrr…. 竇性心律、心率較慢、每分鐘56次,導極I的T波雙向、導極aVL則倒置且似乎伴隨ST波段些許沉降、雖然未達定義上的程度,其他似乎還好? 給予口服aspirin、靜脈低注nitroglycerine,症狀稍有改善。一小時後心電圖如下,Troponin-I為0.092 ng/mL (0~0.034 ng/mL)。病患在NSTEMI的診斷下,入住加護病房。 翌日因Troponin繼續上升,雖然超音波檢查未見左心室局部收縮異常,心導管檢查發現後降支(PDA)由右冠動脈供應、但遠端完全阻塞。經血管內治療含血塊抽吸與放置支架,才恢復通暢並無殘存狹窄。 案 例 二 另一位46歲胖男(BMI 64 Kg/msq),因喘、頭暈、胸悶就醫。入門時心電圖如下。 竇性心律、心率96次/分,ST波段在導極I, aVL, V1~V6均下沉,依冠動脈流域考量,前、側壁均缺氧,加上患者肥胖,恐怕…… 約莫一小時後,追蹤的心電圖如下,Troponin-I為0.541 ng/mL (0~0.034 ng/mL)。 痛定思痛 急性冠動脈阻塞,盡快導管治療來打通血路,是近年來心肌梗塞治療的重大突破與成就。至於那些病患值得耗費大量資源搶救,基本上有賴是否有心肌缺氧症狀(myoischemia indicative symptoms)與心電圖冠動脈流域相關導極的特定性變化(ST elevation or hyperacute T)來判斷。雖然ST波段上升明訂為0.1 mV以上,在胸前導還有更高的標準(V2, V3 女性 > 0.15 mV, 未滿40歲男 > 0.25 mV、40歲以上男 > 0.2 mV),但是hyperacute T 就沒有一刀兩斷的定義。依目前共識,T波的電位幅度,若超過其前QRS波70%以上,就必須考慮hyperacute T1,2。 當代表心室肌肉去極化的QRS波電位小,正常狀況下其後代表再極化的T波電位幅度就會很小 (rule of proportionality)3。 此類患者一旦急性心肌梗塞時,ST波段與T波的變化因個頭小,較容易被忽略。心電圖aVL導極代表向左肩心臟電生理的變化,正常人期待見到的是正向(向上)QRS波向量總和與T波。當aVL的T波倒置,必須考慮心肌缺氧、即使其他導程均無異常4。 如果T波倒置還伴隨著ST波段下沉或其它導程缺氧性變化,更要留意5。 回顧我們的病例,案例一的症狀符合心肌缺氧,入門時心電圖放大來看可以見到aVL導極的T波倒置、< 0.1 mV 下滑式(downslope)的ST波段下沉。導極III的R波小小的、只有0.4 mV,但是T波相對明顯、幅度超過0.3 mV (> 75%)。綜合這些證據,務必考慮下壁急性心肌梗塞(STEMI)、除非有更強烈的證據可以排除。 案例二有符合心肌缺氧的症狀,入門時心電圖aVL也是呈現T波倒置及下滑式ST波段下沉。導極III與aVF的R波也是小小的,相對大隻的T波測量起來均超過R波幅度的70%。因此視此患者為下壁性急性心肌梗塞(STEMI)、胸前導ST-T變化為鏡像變化(reciprocal changes),對於病患及醫療團隊均較有利且安全。 急性胸痛或符合心肌缺氧症狀的病患,12導體表心電圖仍是診斷最快速且重要的檢查。下次當您面臨此類病患,務必留意aVL的T波與ST波段。導極II, III, aVF即使T波向上,也務必跟前面的QRS波幅度比較。若超過70%,請考慮需要緊急導管檢查治療的STEMI,除非有更有力的證據來排除。 參考文獻 1. 王宗倫。生死瞬間。Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1):e2018010111. 2. Dr. Smith’s ECG Blog. “Are these hyperacute T-waves?” – what is your recommendation for the team in these two cases. 3. Dr. Smith’s ECG Blog. Proportionality and serial ECGs make the diagnosis. 4. Hassen GW, Talebi S, Fernaine G, Kalantari H. Lead aVL on electrocardiogram: emerging as important lead in early diagnosis of myocardial infarction? Am J Emerg Med. 2014 Jul;32(7):785-8. 5. ECG Medical Training. Importance of Lead aVL in STEMI recognition. |