㇐位 51 歲男性，抽菸三十餘年，沒有三高等危險因子，突感持續性嚴重上腹脹悶，向 119 求救，被送至急診。救護車上 12 導程心電圖如圖㇐，如何判讀？

圖一 中年男性急性胸痛心電圖

我們先前對於 ST 段上升心肌梗塞(ST elevation myocardial Infarction ；STEMI)的心電圖變化，主要是依據超急性 T 波升高或急性 ST 段上升為診斷依據，已有詳細討論^1,2,3。也提到 12 導程心電圖畢竟無法涵蓋心臟的每個部位，左心室後壁即為㇐例，所以需要依靠倒影(reciprocal change）)的概念，來加以診斷^1,2,3。另外有三種情形，往往是近端左前下降冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞，甚至是左側冠狀動脈主幹嚴重狹窄或阻塞所致，其危險性幾乎等同甚至超越 STEMI。但因為心電圖沒有典型 STEMI 的變化，心肌酵素也未必升高，容易被忽略⁴。這包括：第㇐類是 aVR 導程有顯著的 ST 段升高，而且其他導程存在廣泛性 ST 段下降^5,6,7，通常意味著左側冠狀動脈主幹嚴重狹窄或阻塞。第二類是左側胸前導程出現 de Winter's T 波⁸。第三類是左側胸前導程出現 Wellen 症候群的特殊波形^9,10,11，通常亦是指近端左前下降冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞。

圖二 de Winter's T 波

圖三 Wellen 症候群
(A) 類型 A

(B) 類型 B

大家也都知道，急性冠心症包括三種情形：

1. ST 段升高心肌梗塞
2. 非ST 段升高心肌梗塞
3. 不穏定性心絞痛

ST 段升高心肌梗塞雖然有動態的演化性心電圖變化，但是診斷標準主要在於連續兩導程以上，ST 段升高達到心電圖診斷標準的高度。這㇐點也成為「ST 段升高心肌梗塞」和「非 ST 段升高心肌梗塞」的區分要點。倘若心電圖有兩個連績導程 ST 段升高，但未超過心電圖診斷標準的高度；或是達到心電圖 ST 段升高高度的只有單㇐導程，理論上只能診斷為「非 ST 段升高心肌梗塞」。對於這兩種灰色地帶的「非 ST 段升高心肌梗塞」，究竟應視為「ST 段升高心肌梗塞」，抑或「非 ST 段升高心肌梗塞」來看待？其病理機轉及臨床處置與「ST 段升高心肌梗塞」，抑或「非ST 段升高心肌梗塞」，何者較為相近？以及這兩種灰色地帶的「非 ST 段升高心肌梗塞」，與其他 ST 段下降或正常的「非 ST 段升高心肌梗塞」病理機轉及預後，是否相同？其實仍未有很好的解答。

在 2020 年 4 月，Aslanger 等人報告了㇐種特定的心電圖類型¹²，該類型涉及伴隨的多血管冠心症病人的急性阻塞性下壁心肌梗塞。該心電圖類型沒有連續兩導程以上 ST 段升高，亦不符合「ST 段升高心肌梗塞」心電圖標準。作者回顧了 1000 位「非 ST 段升高心肌梗塞」病人，1000 位控制組(無心肌梗塞)，以及在同㇐時期呈現下壁心肌梗塞病人的心電圖和心導管的發現。其中，在 6.3% 的「非 ST 段升高心肌梗塞」病人中，觀察到 Aslanger 心電圖類型，並發現該心電圖類型與較大梗塞範圍及較高死亡率有所關聯。

Aslanger 類型的心電圖診斷標準，如下¹²：

1. 只有導程III 有 ST 段升高
2. 在導程V2-V4 的任何導程中呈現 ST 段下降，且伴隨正向 T 波或尾端正向 T 波
3. 導程V1 比導程 V2 有較高的 ST 段升高

至於為什麼 Aslanger 類型下壁心肌梗塞，沒有連續兩導程以上 ST 段升高？作者的解釋如下¹²：

1. 在侷限性下壁心肌梗塞的情況下，下壁心肌梗塞的 ST 段向量會指向梗塞區域，亦即通常指向下方和右側。
2. 心內膜下心肌缺血的 ST 段向量並不指向缺血區心肌。因此無論所涉及的冠狀動脈區域為何，接指向導程 aVR。
3. 由此產生的平均 ST 向量指向向右方向，導致 ST 段升高僅見於導程III 和導程 aVR。

在臨床意義上，對於同時有多重部位狹窄的冠心症病人，如果延遲作緊急重灌流，預後將很差。因此，若能及時辨識出心電圖為潛在性的急性阻塞性  心肌梗塞，必然有助於預後的改善。另外，在作心導管時，面對同時有多重   部位狹窄的冠心症病人，應將哪㇐個狹窄處當作目標(culprit artery) ，有後很困難，藉由 Aslanger 類型的心電圖診斷標準，可有助於辨認出供應下壁心肌血流的右側冠狀動脈為目標血管，而應首先完成重灌流。

依據 Aslanger 的研究，下壁心肌梗塞病人中，有 13.3%心電圖以Aslanger 類型表現。但是㇐般正常人中，也有 0.5%心電圖會以 Aslanger 類型表現。這些是 Aslanger 類型在臨床運用的限制。

本案病人在執行心導管檢查後，發現確為多重部位狹窄的冠心症，且目 標血管為右側冠狀動脈。有關本案病人詳盡的描述包括：左前下降枝近端 80%狹窄，第㇐分支(D1) 90%狹窄，左迴旋枝無狹窄，右側冠狀動脈中端100%阻塞，遠端 99%狹窄，後下降枝 80%狹窄，後側枝 90%狹窄。