台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第四卷第一期 Postpartum Hemorrhage產後出血本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第四卷第一期刊登日期：2021/02/26 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(1) : e2021040105回上頁 Postpartum Hemorrhage產後出血陳柏梃廖書晨基隆長庚醫院急診醫學科 32歲女性經產婦，一小時前於婦產科診所經陰道與真空吸引器協助產出一4050g男嬰，胎盤已於第三產程時完全娩出。但產婦陰道出血不止，血壓低(85/42)，由EMT與診所產科醫師送入急診。經評估為產後出血(postpartum hemorrhage)約1500毫升。前言產後出血是產科急症，為造成孕婦死亡的前五死因之一。廣泛定義為，任何比預期還多且造成低血容症候的出血都可以稱為產後出血，不同的機構或期刊有各自標準，例如美國婦產科醫師協會(ACOG)建議將無論經由何種方式生產，24小時內總出血量大於1000毫升，且合併出現低血容徵狀/症候者，皆視為產後出血。成因產後出血常見的成因前三名為子宮收縮不良、創傷、凝血問題。子宮收縮不良可能與第三產程胎盤排出不完全，或是與胎盤疾病有關，在美國造成約80%的產後出血。風險產後出血的高風險因子包含：胎盤剝離不全、第二產程遲滯、撕裂傷、器械協助的生產、新生兒體重過重(>4000公克)、妊娠高血壓疾病(子癲前症、子癲症、HELLP症候群)。預防積極處理第三產程 (active management of the third stage of labor (AMTSL)，包括子宮收縮藥物如催產素(oxytocin)常規預防性的使用，以及控制臍帶的牽引(controlled cord traction)和胎盤娩出後按摩子宮，可減少產後大出血的機會。所有可能接觸到孕婦與產婦的醫療單位都應該建立產後出血與大量輸血標準流程，而且相關人員必須接受定期訓練以建立對此危急情況的認知與快速反應。高風險族群的孕婦應該要盡早被辨別出來，同時會診相關專科，並啟動備血流程與準備相關藥物器械。診斷 ACOG定義產後，24小時內總出血量大於1000毫升，且合併出現低血容徵狀/症候者。其中要特別注意的是，與受孕前相比，第三孕期結束時的血漿體積會上升40%，紅血球體積會上升25%，這造成一般出血的徵狀/症候較慢發生。多數孕婦可能只有輕微心跳加速，而明顯的血壓降低要等到失血超過總血量30%才會發生。治療初步處置包含監測生命跡象、建立靜脈管路、積極輸液與大量輸血合併下列藥物使用，子宮收縮劑如Oxytocin(10~40U in 500ml靜脈輸液連續給予，或 10U 肌肉注射)；Methylergonovine(0.2mg 肌肉注射)；以及Tranxamic acid(1g IV or IVF)等都能降低產後出血的死亡率。同時針對出血原因給予相對應處置，子宮收縮不良者施予雙手子宮按摩，外陰部撕裂傷者給予縫合，或考慮給予子宮內的壓迫止血(Bakri balloon、ebb uterine tamponade、Foley catheter等)。若未能成功止血，則應考慮子宮動脈栓塞或進行開腹手術(子宮血管結紮、子宮切除等)。若評估病患需要被轉送，應使用抗休克束縛衣(Non-Pneumatic anti shock garments)合併輸液與藥物使用以提高存活率。參考文獻 1. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):e168-e186. 2. Belfort MA, Lockwood CJ, Barss VA. Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate 2016, Waltham, MA. 3. Shields LE, Wiesner S, Fulton J, Pelletreau B. Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety. Am J Obstet Gynecol. 2015 Mar;212(3):272-80. 回上頁

第四卷第一期
刊登日期：2021/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(1) : e2021040105回上頁

Postpartum Hemorrhage產後出血

陳柏梃廖書晨

基隆長庚醫院急診醫學科

32歲女性經產婦，一小時前於婦產科診所經陰道與真空吸引器協助產出一4050g男嬰，胎盤已於第三產程時完全娩出。但產婦陰道出血不止，血壓低(85/42)，由EMT與診所產科醫師送入急診。經評估為產後出血(postpartum hemorrhage)約1500毫升。

前言

產後出血是產科急症，為造成孕婦死亡的前五死因之一。廣泛定義為，任何比預期還多且造成低血容症候的出血都可以稱為產後出血，不同的機構或期刊有各自標準，例如美國婦產科醫師協會(ACOG)建議將無論經由何種方式生產，24小時內總出血量大於1000毫升，且合併出現低血容徵狀/症候者，皆視為產後出血。

成因

產後出血常見的成因前三名為子宮收縮不良、創傷、凝血問題。子宮收縮不良可能與第三產程胎盤排出不完全，或是與胎盤疾病有關，在美國造成約80%的產後出血。

風險

產後出血的高風險因子包含：胎盤剝離不全、第二產程遲滯、撕裂傷、器械協助的生產、新生兒體重過重(>4000公克)、妊娠高血壓疾病(子癲前症、子癲症、HELLP症候群)。

預防

積極處理第三產程 (active management of the third stage of labor (AMTSL)，包括子宮收縮藥物如催產素(oxytocin)常規預防性的使用，以及控制臍帶的牽引(controlled cord traction)和胎盤娩出後按摩子宮，可減少產後大出血的機會。

所有可能接觸到孕婦與產婦的醫療單位都應該建立產後出血與大量輸血標準流程，而且相關人員必須接受定期訓練以建立對此危急情況的認知與快速反應。高風險族群的孕婦應該要盡早被辨別出來，同時會診相關專科，並啟動備血流程與準備相關藥物器械。

診斷

ACOG定義產後，24小時內總出血量大於1000毫升，且合併出現低血容徵狀/症候者。其中要特別注意的是，與受孕前相比，第三孕期結束時的血漿體積會上升40%，紅血球體積會上升25%，這造成一般出血的徵狀/症候較慢發生。多數孕婦可能只有輕微心跳加速，而明顯的血壓降低要等到失血超過總血量30%才會發生。

治療

初步處置包含監測生命跡象、建立靜脈管路、積極輸液與大量輸血合併下列藥物使用，子宮收縮劑如Oxytocin(10~40U in 500ml靜脈輸液連續給予，或 10U 肌肉注射)；Methylergonovine(0.2mg 肌肉注射)；以及Tranxamic acid(1g IV or IVF)等都能降低產後出血的死亡率。同時針對出血原因給予相對應處置，子宮收縮不良者施予雙手子宮按摩，外陰部撕裂傷者給予縫合，或考慮給予子宮內的壓迫止血(Bakri balloon、ebb uterine tamponade、Foley catheter等)。若未能成功止血，則應考慮子宮動脈栓塞或進行開腹手術(子宮血管結紮、子宮切除等)。若評估病患需要被轉送，應使用抗休克束縛衣(Non-Pneumatic anti shock garments)合併輸液與藥物使用以提高存活率。

參考文獻
1. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):e168-e186.
2. Belfort MA, Lockwood CJ, Barss VA. Overview of postpartum hemorrhage. UpToDate 2016, Waltham, MA.
3. Shields LE, Wiesner S, Fulton J, Pelletreau B. Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety. Am J Obstet Gynecol. 2015 Mar;212(3):272-80.