台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第二期幽冥殺手 – NSTEMI 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第二期刊登日期：2018/04/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(2) : e2018010210回上頁幽冥殺手 – NSTEMI 李宗祐黃英傑嘉義基督教醫院急診部關鍵詞 : 急性冠心症、NSTE-ACS、NSTEMI 69歲男性，主訴幾小時前開始胸痛，舌下服用硝化甘油片沒改善。這痛位於左胸、沒有轉移痛，但伴隨著呼吸困難、冒冷汗。患者有高血壓、糖尿病、高血脂、慢性腎病，也曾因冠動脈心臟病接受冠動脈繞道術(coronary artery bypass grafting; CABG )及多次心導管(percutaneous coronary intervention; PCI)治療。身體評估顯示體溫正常、心跳62下/分鐘、呼吸24次/分鐘、血壓 194/62 mmHg。患者輕微冒汗，呼吸兩側明顯囉音、心音規則無雜音，腹軟無壓痛，四肢脈搏正常、無下肢水腫。入門的心電圖如下。心電圖顯示竇性心律不整(sinus arrhythmia)，且P-R超過0.20秒，呈一度房室傳導阻滯(1o atrioventricular block)。最要緊的是廣泛的ST段下降，包含導極II、III、aVF與V3-V6。患者接受藥物治療、入住加護病房後持續胸痛，故被送至心導管室。冠動脈造影顯示患者右冠動脈較發達(right dominance)，多處血管可見到瀰漫性狹窄，含 LIMA—LAD(80%)、LAD-D1開口處、LAD-D2(80%)、distal LAD(80%)但無血流(TIMI grade 1)。經執行氣球撐開與放置支架後，才恢復血流。患者Troponin-I值，急診兩次檢測分別為 0.027與0.030 ng/mL，心導管治療後最高值達 14.5 ng/mL。心臟血流供不應求、通常是冠動脈血流減少所致，就會造成心肌缺氧、甚至壞死，這就是急性冠心症(acute coronary syndrome; ACS)。當主要冠動脈急性完全阻塞，心電圖通常會在對應導極呈現ST段上升，這就是上一期討論的STEMI (ST elevation myocardial infarction)。相對地如果心電圖未見ST段上升，通常呈現ST段下降、T波倒置(T inversion)等，就稱為 NSTE-ACS (non-ST elevation acute coronary syndrome)。NSTE-ACS心肌壞死者(心肌標記如Troponin值上升)，稱為NSTEMI，若尚未造成心肌壞死者，稱為不穩定性狹心症(unstable angina)。心電圖的T波通常會與QRS波主要向量同向，也就是QRS整體加總起來向上、T坡就會向上，QRS整體加總起來向下、T波就會向下。ST段下降的定義是J點低於基準線  0.05 mV (通常可以參考前面的P-R段)，通常會伴隨著T波倒置或是水平化。當ST段呈現水平或是漸行沉陷的下降，特別是不只單一導極、且臨床症狀符合，就必須警戒。依據ST段上升的導極可以用來預測梗塞的部位，不過ST段下降不一定可用來預測缺氧或梗塞的部位。 NSTEMI多為冠動脈嚴重狹窄但未完全阻塞，因此目前治療主流首重藥物治療。但如果患者持續胸痛、血循或心律不穩定(hemodynamic or electrical instability)，就必須考慮盡快打通血路(通常是進行心導管檢查與治療)(實證等級：A)。患者治療後症狀改善、沒有上述狀況，但屬於高危險族群，最好還是盡早(抵達醫院24小時內)接受心導管檢查與治療(實證等級：B)。參考文獻 1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130(25):2354-94. 2. Burns E. Myocardial ischemia. Life in the Fastlane. Last updated April 3, 2017. Available at: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/myocardial-ischaemia/ Retrieved on March 14, 2018. 3. Smith SW. Dr.smith’s ECG Blog. Instructive ECGs in Emergency Medicine Clinical Context. Available at: http://hqmeded-ecg.blogspot.tw/search/label/ST%20depression Retrieved on March 14, 2018. 回上頁

第一卷第二期
刊登日期：2018/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(2) : e2018010210回上頁

幽冥殺手 – NSTEMI

李宗祐

黃英傑

嘉義基督教醫院急診部

關鍵詞 : 急性冠心症、NSTE-ACS、NSTEMI

69歲男性，主訴幾小時前開始胸痛，舌下服用硝化甘油片沒改善。這痛位於左胸、沒有轉移痛，但伴隨著呼吸困難、冒冷汗。患者有高血壓、糖尿病、高血脂、慢性腎病，也曾因冠動脈心臟病接受冠動脈繞道術(coronary artery bypass grafting; CABG )及多次心導管(percutaneous coronary intervention; PCI)治療。身體評估顯示體溫正常、心跳62下/分鐘、呼吸24次/分鐘、血壓 194/62 mmHg。患者輕微冒汗，呼吸兩側明顯囉音、心音規則無雜音，腹軟無壓痛，四肢脈搏正常、無下肢水腫。入門的心電圖如下。

心電圖顯示竇性心律不整(sinus arrhythmia)，且P-R超過0.20秒，呈一度房室傳導阻滯(1o atrioventricular block)。最要緊的是廣泛的ST段下降，包含導極II、III、aVF與V3-V6。患者接受藥物治療、入住加護病房後持續胸痛，故被送至心導管室。冠動脈造影顯示患者右冠動脈較發達(right dominance)，多處血管可見到瀰漫性狹窄，含 LIMA—LAD(80%)、LAD-D1開口處、LAD-D2(80%)、distal LAD(80%)但無血流(TIMI grade 1)。經執行氣球撐開與放置支架後，才恢復血流。患者Troponin-I值，急診兩次檢測分別為 0.027與0.030 ng/mL，心導管治療後最高值達 14.5 ng/mL。

心臟血流供不應求、通常是冠動脈血流減少所致，就會造成心肌缺氧、甚至壞死，這就是急性冠心症(acute coronary syndrome; ACS)。當主要冠動脈急性完全阻塞，心電圖通常會在對應導極呈現ST段上升，這就是上一期討論的STEMI (ST elevation myocardial infarction)。相對地如果心電圖未見ST段上升，通常呈現ST段下降、T波倒置(T inversion)等，就稱為 NSTE-ACS (non-ST elevation acute coronary syndrome)。NSTE-ACS心肌壞死者(心肌標記如Troponin值上升)，稱為NSTEMI，若尚未造成心肌壞死者，稱為不穩定性狹心症(unstable angina)。

心電圖的T波通常會與QRS波主要向量同向，也就是QRS整體加總起來向上、T坡就會向上，QRS整體加總起來向下、T波就會向下。ST段下降的定義是J點低於基準線  0.05 mV (通常可以參考前面的P-R段)，通常會伴隨著T波倒置或是水平化。當ST段呈現水平或是漸行沉陷的下降，特別是不只單一導極、且臨床症狀符合，就必須警戒。依據ST段上升的導極可以用來預測梗塞的部位，不過ST段下降不一定可用來預測缺氧或梗塞的部位。

NSTEMI多為冠動脈嚴重狹窄但未完全阻塞，因此目前治療主流首重藥物治療。但如果患者持續胸痛、血循或心律不穩定(hemodynamic or electrical instability)，就必須考慮盡快打通血路(通常是進行心導管檢查與治療)(實證等級：A)。患者治療後症狀改善、沒有上述狀況，但屬於高危險族群，最好還是盡早(抵達醫院24小時內)接受心導管檢查與治療(實證等級：B)。

參考文獻

1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130(25):2354-94.

2. Burns E. Myocardial ischemia. Life in the Fastlane. Last updated April 3, 2017. Available at: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/myocardial-ischaemia/ Retrieved on March 14, 2018.

3. Smith SW. Dr.smith’s ECG Blog. Instructive ECGs in Emergency Medicine Clinical Context. Available at: http://hqmeded-ecg.blogspot.tw/search/label/ST%20depression Retrieved on March 14, 2018.