急診室的緊急生產

過去病史及產檢史

在產婦到達急診室時，應迅速且簡短地了解產婦的過去病史及產檢史。因應近一年來新冠肺炎疫情，需在到院時，甚至於在到院前由EMT了解該產婦的旅遊、職業、群聚及接觸史(TOCC)，若產婦正在隔離期間，須了解隔離期是否已滿，若隔離期未滿，須視同有傳染新冠肺炎之可能性，執行新冠肺炎之採檢，並於負壓隔離單位進行生產¹。其次，須迅速了解產婦的產檢史，包括胎次、週數或預產期、胎位、最後一次預估之胎兒體重以及產檢過程中是否有任何異常。

聯絡相關專科醫師

在產婦到院的同時，需立即聯繫婦產科取得協助，並簡單告知產婦的產檢史，尤其需強調產婦是否為早產及胎位不正。若產婦妊娠未足月，婦產科醫師可立即協助聯絡兒科醫師前來備救；若產婦為胎位不正之狀況，婦產科醫師亦可協助聯繫手術室或直接於急診做緊急手術之準備。

產程評估

詢問產婦開始規則陣痛之時間以及是否有落紅及破水，若有破水亦須詢問破水之時間。最直觀的產程評估為內診，經由內診可得知子宮頸口擴張直徑、子宮頸軟化程度及先露部位的高度，雖然內診評估取決於執行者的經驗，但即使內診時無法完整評估細項，也建議勿省略內診，因內診可簡單藉由直接觸摸到胎頭或胎兒的手腳讓我們得知胎位及立即生產的急迫性。

胎兒及子宮收縮之評估

在準備進行生產的同時應評估胎兒心跳，若胎兒心跳持續每分鐘小於120下則為胎兒窘迫，須立即連絡婦產科醫師做緊急手術之準備。評估胎兒心跳可使用都卜勒或腹部超音波，使用腹部超音波的好處是可同時確認胎位。若仍有足夠的時間，在確認胎兒心跳後可綁上胎兒監視器，以監測胎兒心跳及子宮收縮之狀態。

準備生產

首先需判斷產婦需要進行陰道生產或剖腹產。若胎位為頭位時可進行陰道生產。若胎位為臀位，但內診時發現雙腳已一併掉至陰道內，亦可考慮進行陰道生產；需特別注意若內診時只觸碰得到單腳，此種臀位稱為footling breech(圖一)，是需要緊急剖腹產的情況²，此時須將胎兒的臀部盡量往陰道深處推回，並立即聯絡婦產科醫師。

圖一 Footling breech，為臀位且單腳掉至陰道內的狀況。

若可進行陰道生產時，可讓產婦移動至內診台或直接平躺於病床上，請產婦雙腿打開屈膝，並在產婦臀下、雙側大腿及下腹部鋪上無菌布單，若來不及時則可省略鋪單，直接於會陰部潑灑優碘消毒，並等待產婦宮縮時自然施力讓胎兒娩出。胎兒娩出時一手保護會陰部，另一手放在胎兒娩出部位控制娩出速度(圖二)，避免速度太快造成會陰部撕裂傷³。須注意盡量避免用手擴張陰道或拉扯胎兒。待胎兒娩出後，將胎兒口鼻內的羊水吸出，並刺激胎兒背部或腳底誘發哭泣促進呼吸，再進行斷臍。斷臍後的胎兒須立即將其身體表面的羊水擦乾，並用包布包裹住身體，再移放至新生兒處理台或烤燈下方避免失溫，並評估胎兒出生後一分鐘及五分鐘的Apgar score(表一)。於此同時可給予產婦oxytocin並等待胎盤自然娩出，此時盡量勿拉扯臍帶以避免子宮外翻。胎盤娩出後檢查產道及會陰部是否有裂傷，亦建議做肛門指診以確定有無下裂至直腸黏膜內，若未妥善縫合未來可能形成陰道直腸廔管。

圖二 一手保護會陰部，另一手放在胎兒娩出部位控制分娩速度。

表一 Apgar score，於新生兒出生後第1分鐘及第5分鐘時評估。

評估產後子宮收縮及出血

急產是產後大出血的危險因子之一，故產後評估子宮收縮及出血量相當重要。生產結束後應給予oxytocin促進子宮收縮，並需反覆評估子宮收縮的狀況。若子宮收縮良好，應於產婦肚臍下方可觸摸到變硬的子宮，若觸及不到可能顯示子宮收縮不良，此時可於下腹部按摩子宮促進其收縮。若子宮收縮狀況仍未改善量且出血量增加時，可再給予肌肉注射methylergonovine促進子宮收縮。若效果不佳時亦可再口服或舌下給予misoprostol或靜脈注射carbetocin^4,5。

總結

急診室的緊急生產首要判斷是否可行陰道生產或需安排剖腹產，在生產的過程中盡量藉由產婦自行施力將胎兒及胎盤娩出，應避免拉扯胎兒及臍帶，產後須注意子宮收縮狀況及是否有產後大出血的情況發生。本文將急診室的緊急生產簡要整理成流程圖(圖三)，供急診醫護人員做為參考。

圖三 急診室的緊急生產流程。

2. F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y. Spong: Williams Obstetrics. 25th ed. New York. McGraw-Hill Education Medical, 2018: 804-810.
3. F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y. Spong: Williams Obstetrics. 25th ed. New York. McGraw-Hill Education Medical, 2018: 762-766.
4. F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y. Spong: Williams Obstetrics. 25th ed. New York. McGraw-Hill Education Medical, 2018: 778-779, 870-871.
5. Vallera C, Choi LO, Cha CM, Hong RW. Uterotonic Medications: Oxytocin, Methylergonovine, Carboprost, Misoprostol. Anesthesiol Clin. 2017 Jun;35(2):207-219.