台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第六期隔山打牛？心電圖診斷癌症｜The legend of telekinesis? ECG Diagnosis of Cancers 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第六期刊登日期：2020/12/31 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(6) : e2020030605回上頁隔山打牛？心電圖診斷癌症｜The legend of telekinesis? ECG Diagnosis of Cancers 李宗祐黃英傑嘉義基督教醫院急診部 *Prelude* 63 歲男，遊覽車司機，近三天來言行怪異，不是待在遊覽車上翹腿睡覺、就是在廟裡遊蕩。老闆擔心他行車安全，故帶他來急診就醫。病人外觀偏瘦、制服髒污、飄散些許異味，講話緩慢、有點大舌頭且文不對題，步伐寬、行走無偏行或不穩的狀況。病人有提到背部痠痛、但並未特別強調或是很痛，除此之外並沒有其他症狀或不適。入門血壓 118/69 mmHg、脈搏 94 bpm、體溫 35.9^oC。頭部電腦斷層沒有異常發現，心電圖與胸部 X 光如下。床邊超音波顯示腎臟並未萎縮、沒有結石或水腎、膀胱也沒有尿液滯留，沒有肺水腫。血液檢驗報告白血球 10,690/μL、血色素 11.6 g/dL、尿素氮 108.7 mg/dL、肌酸酐 7.37 mg/dL、血氨 72 μg/dL、AST/ALT 54/22 U/L、鈉 139 mmol/L、鉀 4.2mmol/L、血糖 152 mg/dL。尿液檢驗呈現白血球脂酶 2+、沉渣分析紅血球 10/HPF、白血球 10/HPF。血液氣體分析呈現 pH 7.462、BE 1.6、二氧化碳分壓 35.9 mmHg。病人以急性譫妄來作表現、初步評估顯示急性腎損傷、或許有些泌尿道感染，但無敗血症、高血鉀、肺水腫等立即危險。收腎臟內科結案，下一位病人……？ *Minuetto* 如此的「泌尿道感染」會造成急性腎損傷？或這尿檢異常與急性腎損傷只是結果，另有元凶？還有他的急性譫妄是怎麼來的？彼此間是獨立事件還是互有關連？再仔細推敲一下吧，是不是還有甚麼蛛絲馬跡呢？病患的心電圖看起來是竇性心律、心軸正常，心率 83 bpm。心跳或許稍快，但急診氣氛緊湊、病人焦慮不安，這速率實在無可厚非。四肢與胸前導似乎有瀰漫性、輕度 ST 波段沉降。多血管灌流不足導致內膜下心肌缺氧(subendocardial ischemia)的病患可以有多導極 ST 波段沉降，但是心肌缺氧常伴隨的症狀諸如胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸、盜汗、噁心，這病患都沒有，當時也沒有感染或血循不足的徵象。除了這較短、可疑性的 ST 波段沉降，病患心電圖的 T 波似乎在「趕進度」，S 波剛完、傳統的 ST 波段還沒能展開，T 波就迫不及待地登場。心電圖機量測的 QT 波段僅有 348 毫秒(QTc 388 毫秒)。這數值雖然還未符合 Short QT syndrome 的閾值(QTc 男性 < 360 毫秒、女性 < 370 毫秒)，但較之平日所見者短。除了罕見因基因異常所致的 short QT syndrome，會造成 QT 縮短的病因，務必考慮高血鈣與服用毛地黃。患者並無心臟病病史，胸部 X 光心臟也未擴大，實在沒有服用毛地黃的理由。那高血鈣呢？立馬請臨床病理科加驗，隨後得知離子鈣高達 1.61 mmol/L。 *Zapateado* 住院內科後，檢驗發現副甲狀腺素濃度正常(37.8、49.4 pg/mL)，影像檢查確認多處蝕骨性病變，故進行骨髓檢查。骨髓檢查發現 90 % 以上的細胞為未成熟性漿細胞(plasma cells)，紅血球與其他白血球系列的細胞都遭受抑制。進一步檢驗得知 CD-56 與 CD-138 呈現陽性，且過量產出免疫球蛋白 Kappa light chain，終於證實他罹患了惡性漿細胞多發性骨髓瘤(multiple myeloma)。經由輸液、給予 calcitonin，病患腎功能雖然一度獲得改善，高血鈣症與臨床表現卻是持續惡化，病患神智與身體狀況江河日下，併發消化道出血、休克……… *Finale* 落羽松的葉子黃了，住院第 38 天這位病患再也沒有病痛，勞碌的一生也畫下句點。各位讀者，除了心電圖、當初急診的胸部 X 光，您發現了甚麼嗎？參考文獻 1. Viskin S. The QT interval: too long, too short or just right. Heart Rhythm. 2009 May;6(5):711-5. doi: 10.1016/j.hrthm.2009.02.044. 2. Burns ED. QT interval. Life in the Fastlane. Nov 3, 2020. 3. Smith SW. Fatigue and weakness and a computer interpretation of STEMI. In: Dr. Smith’s ECG Blog. October 30, 2020. 4. Zagzag J, Hu MI, Fisher SB, Perrier ND. Hypercalcemia and cancer: Differential diagnosis and treatment. CA Cancer J Clin. 2018 Sep;68(5):377-386. 回上頁

第三卷第六期
刊登日期：2020/12/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(6) : e2020030605回上頁

隔山打牛？心電圖診斷癌症｜The legend of telekinesis? ECG Diagnosis of Cancers

李宗祐

黃英傑

嘉義基督教醫院急診部

Prelude

63 歲男，遊覽車司機，近三天來言行怪異，不是待在遊覽車上翹腿睡覺、就是在廟裡遊蕩。老闆擔心他行車安全，故帶他來急診就醫。病人外觀偏瘦、制服髒污、飄散些許異味，講話緩慢、有點大舌頭且文不對題，步伐寬、行走無偏行或不穩的狀況。病人有提到背部痠痛、但並未特別強調或是很痛，除此之外並沒有其他症狀或不適。入門血壓 118/69 mmHg、脈搏 94 bpm、體溫 35.9^oC。頭部電腦斷層沒有異常發現，心電圖與胸部 X 光如下。

床邊超音波顯示腎臟並未萎縮、沒有結石或水腎、膀胱也沒有尿液滯留，沒有肺水腫。血液檢驗報告白血球 10,690/μL、血色素 11.6 g/dL、尿素氮 108.7 mg/dL、肌酸酐 7.37 mg/dL、血氨 72 μg/dL、AST/ALT 54/22 U/L、鈉 139 mmol/L、鉀 4.2mmol/L、血糖 152 mg/dL。尿液檢驗呈現白血球脂酶 2+、沉渣分析紅血球 10/HPF、白血球 10/HPF。血液氣體分析呈現 pH 7.462、BE 1.6、二氧化碳分壓 35.9 mmHg。

病人以急性譫妄來作表現、初步評估顯示急性腎損傷、或許有些泌尿道感染，但無敗血症、高血鉀、肺水腫等立即危險。收腎臟內科結案，下一位病人……？

Minuetto

如此的「泌尿道感染」會造成急性腎損傷？或這尿檢異常與急性腎損傷只是結果，另有元凶？還有他的急性譫妄是怎麼來的？彼此間是獨立事件還是互有關連？再仔細推敲一下吧，是不是還有甚麼蛛絲馬跡呢？

病患的心電圖看起來是竇性心律、心軸正常，心率 83 bpm。心跳或許稍快，但急診氣氛緊湊、病人焦慮不安，這速率實在無可厚非。四肢與胸前導似乎有瀰漫性、輕度 ST 波段沉降。多血管灌流不足導致內膜下心肌缺氧(subendocardial ischemia)的病患可以有多導極 ST 波段沉降，但是心肌缺氧常伴隨的症狀諸如胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸、盜汗、噁心，這病患都沒有，當時也沒有感染或血循不足的徵象。除了這較短、可疑性的 ST 波段沉降，病患心電圖的 T 波似乎在「趕進度」，S 波剛完、傳統的 ST 波段還沒能展開，T 波就迫不及待地登場。心電圖機量測的 QT 波段僅有 348 毫秒(QTc 388 毫秒)。這數值雖然還未符合 Short QT syndrome 的閾值(QTc 男性 < 360 毫秒、女性 < 370 毫秒)，但較之平日所見者短。除了罕見因基因異常所致的 short QT syndrome，會造成 QT 縮短的病因，務必考慮高血鈣與服用毛地黃。患者並無心臟病病史，胸部 X 光心臟也未擴大，實在沒有服用毛地黃的理由。那高血鈣呢？立馬請臨床病理科加驗，隨後得知離子鈣高達 1.61 mmol/L。

Zapateado

住院內科後，檢驗發現副甲狀腺素濃度正常(37.8、49.4 pg/mL)，影像檢查確認多處蝕骨性病變，故進行骨髓檢查。骨髓檢查發現 90 % 以上的細胞為未成熟性漿細胞(plasma cells)，紅血球與其他白血球系列的細胞都遭受抑制。進一步檢驗得知 CD-56 與 CD-138 呈現陽性，且過量產出免疫球蛋白 Kappa light chain，終於證實他罹患了惡性漿細胞多發性骨髓瘤(multiple myeloma)。

經由輸液、給予 calcitonin，病患腎功能雖然一度獲得改善，高血鈣症與臨床表現卻是持續惡化，病患神智與身體狀況江河日下，併發消化道出血、休克………

Finale

落羽松的葉子黃了，住院第 38 天這位病患再也沒有病痛，勞碌的一生也畫下句點。各位讀者，除了心電圖、當初急診的胸部 X 光，您發現了甚麼嗎？

參考文獻

1. Viskin S. The QT interval: too long, too short or just right. Heart Rhythm. 2009 May;6(5):711-5. doi: 10.1016/j.hrthm.2009.02.044.

2. Burns ED. QT interval. Life in the Fastlane. Nov 3, 2020.

3. Smith SW. Fatigue and weakness and a computer interpretation of STEMI. In: Dr. Smith’s ECG Blog. October 30, 2020.

4. Zagzag J, Hu MI, Fisher SB, Perrier ND. Hypercalcemia and cancer: Differential diagnosis and treatment. CA Cancer J Clin. 2018 Sep;68(5):377-386.