台灣急診醫學會

第三卷第六期
刊登日期：2020/12/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(6) : e2020030603回上頁

腎絞痛的影像診斷

陳奕瑋陳建廷陳俊諺李肇瑞

高雄長庚急診部

文章出處：Moore CL, Carpenter CR, Heilbrun ML, Klauer K, Krambeck AC, Moreno C, Remer EM, Scales C, Shaw MM, Sternberg KM. Imaging in Suspected Renal Colic: Systematic Review of the Literature and Multispecialty Consensus. J Urol. 2019 Sep;202(3):475-483.

背景

CT（電腦斷層）常被用於診斷疑似腎絞痛的患者。雖然準確但卻增加病患的輻射暴露。近二十年中CT使用率顯著增加¹，但對病人的預後(手術介入方式、住院率)似乎沒有顯著影響^2,3。在2014 年，一項多中心前瞻性試驗，將疑似腎絞痛的患者隨機分為CT、RPUS(放射科超音波檢查)或POCUS(point of care ultrasound, 重點照護超音波)，並得出結論：超音波檢查(RPUS 或POCUS)可以降低輻射暴露，且不會對患者產生不良影響。⁴但最近的數據顯示超音波在腎結石的患者中使用率不及 7%，RDCT(radiology performed ultrasound,，低輻射劑量電腦斷層)雖被建議用於評估腎絞痛，但使用率也不高(小於10%)。⁵後線醫師診療腎絞痛患者的角度與最初評估診斷患者的臨床醫生(通常是急診醫師)可能不同；雖然大部分腎絞痛屬於自限性疾病，然而CT對於需要手術介入的腎絞痛可給予較好的治療方向指引，且可以診斷其他症狀類似的疾病(例如盲腸炎)。⁶目前對泌尿道結石使用CT臨床指引雖然已經制定，但卻未有明確指出疑似腎絞痛，但不適合使用CT的族群。^7,8研究者基於上述問題進行分析以及文獻回顧，由各個代表組成的專業小組，包括急診科，泌尿科和放射科的人員進行系統的文獻綜述。共有 232 篇文章，並尋求基於證據的、多專業的共識。找出在特定臨床情況下對懷疑是腎絞痛患者的影像學檢查的最佳選擇，並著重在甚麼情況下是不需要CT的。

方法

Formation of the Panel, Overview, Definitions and PICO Question

找尋各領域的專家，包含急診科、泌尿科和影像科的九人組。三位急診醫師Christopher L. Moore, Christopher R. Carpenter, Kevin Klauer來自ACEP (American College of Emergency Physicians)，三位泌尿科醫師Amy C. Krambeck, Kevan M. Sternberg, Charles Scales來自AUA (American Urological Association)，三位影像科醫師Courtney Moreno, Erick M. Remer, Marta L. Heilbrun來自ACR(American College of Radiology)。

名詞的定義

最佳診斷成像策略(optimal diagnostic imaging strategy):

定義為能最大化以病人為中心的outcome，能引導最佳的治療策略並造成最小的傷害。

單純腎絞痛(Uncomplicated renal colic) :

定義為沒有感染證據的腎絞痛，依據U/A和有無全身系統性症狀，像是發燒。

RDCT ，定義為專門用於成像腎絞痛且較低輻射劑量的 CT。

POCUS 與 RPUS 的區別在於，它預計會提供有關腎積水存在或不存在的信息，但不能統一識別石塊大小或位置。而 RPUS 可確定結石大小或位置。

名詞定義後形成一個完整的PICO問題

Problem/Patient	因單純腎絞痛來急診就診的病人
Intervention	該選擇什麼樣的影像檢查
Comparison	標準CT成像診斷
Outcome	最大化以病人為中心的outcomes

其中衍伸出其他三個次要討論：

√ 第一次腎絞痛的情況

√ 復發的腎絞痛的情況

√ 特殊人群的腎絞痛，如孕婦、小孩、肥胖患者

文獻回顧(Literature Review)

按照PRISMA guidelines 進行系統性的文獻綜述。在NLM(國家醫學圖書館)查詢PubMed和Embase數據庫的資料。找出1995年1月至2018年5月之間發表的文章，其中使用包括MeSH(醫學主題詞)和關鍵字(可參閱附加資料supplementary Appendix 2)。為確保關鍵文章不被遺漏，組員從他們私人的資料庫每人提共六篇文章和原本找出的文章進行交叉比對。審查了文章與PICO問題的相關性，可分為I級(絕對相關)，II級(可能相關)或X級(不相關)。

對於非醫師審稿者和醫師之間的可靠性測量，使用隨機選取的45篇被包含的文章與隨機45篇被排除的文章進行盲審。(每位醫師選取十篇文章)對相關文章的證據質量進行了評級，使用結合了QUADAS-2(質量診斷準確性研究評估)工具，符合ACEP臨床政策委員會的標準來診斷問題，將證據分為I, II, III, X (可參閱附加資料supplementary Appendix 3)有些文章被認為不適合使用此工具(診斷準確性研究)進行評級，像流行病學或系統性的薈萃分析，但在小組審核後被納入(證據級別n/a)。每週都會討論差異，進行會議直到小組達成共識。這被用來幫助指導2位非醫師審稿人能獨立評估其余文章以獲取證據等級。

臨床共識(Consensus on Clinical Scenarios)

共有29個臨床場景，藉由modified Delphi process來達成共識。進行三輪的匿名投票，中間有兩次討論。第一輪所有九名成員被分開獨自回答問題，要求醫師對於每個場景選擇“最佳診斷成像策略”。選擇包括: no (further)imaging, POCUS, RPUS, RDCT, SCT (noncontrast), CT with IV contrast.依回答結果被分成三組: no further imaging，ultrasound ，CT 達成共識的等級則可分成perfect (9/9), excellent (8/9), good (6-7/9), moderate (5/9), not reached (<5/9)第一輪討論後，所有結果會匿名共享給所有組員討論，探討為何意見分歧，沒有達成共識的原因。重複此過程，在第二輪投票與第三輪投票有機會修正影像檢查的選擇以達成最終共識。

結果

首先講到PCUS，他的敏感度介於3% to 98%之間，那這個差距是差別在於定義，取決於是否直接看到石頭或是有水腎作為間接證據即可。對於年輕年齡小於35歲且瘦的人，敏感度甚至可以達到96%，跟電腦斷層比較的話，直接看到石頭的敏感度偏低，但RPUS不太容易會錯過需要介入的石頭。

再來介紹PCUS，敏感度介於70.2%，特異度在75.4%，這個數據是基於直接看到水滲而不是直接看到石頭，對於中等至大的石頭特異度可達94.4%。

在一個多醫學中心在2014年發表的2500人懷疑腎結石影像介入比較實驗中可發現，三者返回急診，住院，及診斷特異度並無太大的差別。關於RPUS,POCUS比較方面，RPUS較不易需要後續的電腦斷層檢查(RPUS 27% PCUS 41%)，不過比較關於在急診待的時間長短而言，RPUS會較長(RPUS 7 hours, POCUS 6.3 hours, CT 6.4 hours)。

電腦斷層方面，因此論文團隊並未特意去找其敏感度與特異度，反而去尋找電腦斷層造成的意外發現，意外發現比率在其中36篇文章中，比率為0-33%，不過對於意外發現的定義差異很大，那此論文團隊將之分為三種，分為緊急的意外發現(需要治療性介入的疾病如闌尾炎)，不緊急的意外發現(造成症狀但不需要緊急介入的疾病如腸繫膜淋巴腺炎)，與真正的意外發現(定義為需要追蹤但與現有的症狀並無關係者)，那定義後，在一個大型的前瞻研究中發現，緊急意外發現比率為4.9%。真正意外發現在一個5000人研究發現佔12.7%，意外發現通常會導致較早的診斷與治療，尤其是惡性腫瘤方面，這些發現有時候也會造成不需要的檢查甚至造成併發症。在一個大型隨機測驗中發現有27%做過RPUS的病人與41%POCUS的病人需要接續的電腦斷層來做確認。而在一個單一醫學中心的研究中發現，大約有一半的病人在發現腎絞痛後的初步檢查便是電腦斷層，剩下的一半中，有10%的病人在後續的檢查與處置中也用到電腦斷層， 20%的病人在超音波檢查後用到電腦斷層來做後續檢查，那他們發現花費的檢查與暴露的放射線量而言，一開始就做電腦斷層的組別有較高花費與較高曝露量。至於一開始就做電腦斷層或後續再做電腦斷層並無明顯的併發症差別。儘管使用電腦斷層的比率增加，研究發現住院及介入處置的比例並無明顯差別。一個2002年的研究指出儘管電腦斷層的敏感度較高，但並不影響處置的改變，並統整出初步就安排的電腦斷層造成腎絞痛的過度診斷，同時診斷的特異度與病人的處置並不會有所影響。一個大型前瞻性研究就發現，不論初步檢查用超音波或電腦斷層並不會影響泌尿科介入治療的時間。

接著談到減少輻射量的電腦斷層，包含美國急診學會，美國泌尿科學會及美國放射科學會都建議在腎絞痛的病人上使用，儘管在此建議，美國2011-2012年僅有2%的腎絞痛病人使用此種電腦斷層，到2015年有增加到8%。那關於減少輻射量電腦斷層的定義，在各研究中有所分歧，但主要定義為使用較一般腹部電腦斷層低的輻射量專找腎結石的一種方式。而能做到此檢查的原因是因為結石通常擁有較高程度之衰減(attenuation)，那此特色讓我們能使用較低的輻射量就找到結石。那關於此檢查，有90%到95%的敏感度與97%到99%特異度。尤其對於大顆結石的敏感度與特異度更高。不過有個問題，有些準則有設使用此檢查的BMI上限，但此篇作者認為不應該設定上限，而應該因應定義，用較一般電腦斷層低的輻射量此點，針對高BMI的人們來制定一系列的準則執行。

討論

據我們所知，這篇是第一篇基於實證醫學的共識並結合各專業關於腎絞痛影像上的系統性論文。證據顯示超音波不論是RPUS或是POCUS都可以提供足夠的的診斷訊息以指引初步治療。當需要電腦斷層時，應該使用減少輻射的方法。我們建議要符合ACR適用性標準，該標準表明對於急性發作的腰腹痛，電腦斷層「通常是適合的」，而超音波「可能是適合的」，但它提供更進一步的闡述在何時使用超音波等工具是更加的診斷方法。

我們至少能夠在所有情況下達到中等水平以上的共識。問題一(Q1)是一名35歲男性有腎結石病史，典型表現的症狀並適當的疼痛緩解。沒有任何受訪者傾向一開始就對這個病人做電腦斷層。然而，其中五位建議要做POCUS，而在做POCUS後，大家有完美的共識不論病人有水腎或是沒有水腎都不要再做額外的影像檢查。(Q7,Q8)

(Q4)同樣的場景但是這次病人沒有腎結石的病史，大家對於POCUS作為最初的影像有完美的共識。(Q10,Q11)而不論POCUS結果如何，大家有著傑出的共識是不做進一步的影像。其中爭議的點是如果不論POCUS結果如何都不做進一步的影像，那是不是就不需要做POCUS。經討論後，受訪者認為即便POCUS的結果不影響是否該做電腦斷層，但它可以為患者回來時提供基準值，以及提供預後和自發性結石排出的一些訊息。

其中一個受訪者建議對於這個案例(Q4)要做RDCT而不是POCUS，這個受訪者是一位急診醫師，這個回應是強調指出因為與在急診醫學中常見教學裡每次第一次的腎結石都需要電腦斷層是一致的，然而其他八位小組成員(包含三位泌尿科醫師)認為就算是第一次發現的腎結石，這個典型症狀且疼痛能舒緩的年輕病人不需要電腦斷層。

(Q13)當具有結石病史的患者臨床表現較不典型時，他們仍有好的共識認為超音波是最好的初始影像，其中兩位受訪者(2/9)傾向電腦斷層。這說明了隨著臨床表現越來越不典型，就會越來越傾向做CT。(Q14,Q15)在表現不典型的病患中，POCUS的結果會決定後續需不需要做電腦斷層。(Q15)如果POCUS顯示沒有水腎，有中等的共識認為不用在排更多的影像檢查(5/9)，而九位受訪者其中的四位認為需要RDCT。這與文獻裡寫的「POCUS能提供可能腎結石的病患最大的幫助，如果有水腎懷疑腎結石就不用進一步影像檢查，而如果沒有水腎可能就會懷疑是另一種診斷」是一致的。

問題2-3、5-6、7-8包含與問題1、4、16相同的情況，但年齡分別為55歲以及75歲。對於75歲的病患而言，不論之前是否有腎結石的病史，受訪者對安排電腦斷層這件事有著不錯到完美的共識。而在Q3、6、8的情況下RDCT會更好。(Q2)而對於55歲有腎結石病史及典型症狀的病患而言，受訪者有5位認為不用進一步的影像，但有4位認為需要POCUS。(Q4)而對於55歲沒有腎結石病史的病患而言，受訪者對於讓有典型症狀的病患使用RDCT有完美的共識，(Q17)而在不典型的症狀的病患使用電腦斷層則有完美的共識。

(Q12)當基礎案例改成年輕女性沒有腎結石病史時有8個受訪者認為要使用超音波，6位受訪者認為要用POCUS，而剩下兩個受訪者認為該選擇RPUS，特別是如果RPUS可以確定石頭的位置和大小時就能夠不用做電腦斷層。RPUS還能診斷女病人骨盆裡的病灶。

(Q9)如果有結石病史的年輕患者症狀沒有得到適當的緩解的話，受訪者有完全的共識要使用RDCT。然而，症狀是否緩解在某種程度上是主觀的判斷，而且必須要嘗試鎮痛至少一小段的觀察時間再去決定是否需要影像，在很多案例中單劑的靜脈內非甾體類藥物(如酮咯酸)加或不加上鴉片類藥物可能會達到足夠的鎮痛作用。因此建議再做電腦斷層以前會需要先止痛，當沒辦法緩解疼痛時RDCT可能會發現一顆需要處置的腎結石。

(Q19,22)受訪者對於懷孕有典型症狀地的患者需要做RPUS有傑出的共識。(Q21,23)不論是否有水腎只要症狀有緩解，沒有任何受訪者建議照電腦斷層。(Q25-27)同樣的，在兒科的病患對於使用超音波作為最初的影像處置有著完美的共識，而有7位受訪者認為RPUS較佳。在有典型症狀和疼痛緩解的兒科病患，受訪者們有著傑出到完美的共識認為不論是否有水腎，電腦斷層是不需要的。

(Q29)在有對於腎結石使用支架的病患，使用POCUS是比較好的方式。如果結果顯示有水腎，代表支架沒有功能了。然而如果沒有水腎而且病患的疼痛也緩解，那病患就不需要額外的影像並且可以安排出院。如果病患是在碎石術後產生疼痛，5位受訪者認為要使用RPUS。泌尿科醫生認為RPUS比起POCUS較有可能辨認出術後的血腫。

少數患者的結石會沒有自發性排出，如果這些人最初沒有進行電腦斷層檢查，則會預計有些患者需要進行後續電腦斷層檢查，而且需要在出院前跟病患解釋。

限制

在臨床表現上幾乎是無限的排列組合，這29個問題被認為是在主要的因素與團隊認為在合理範圍內可以解決的問題數量之間最佳的平衡。但是並非所有的臨床狀況都有包含在內。例如，性別只在一個問題裡有差別(Q4和Q12)，並且儘管相比於男性患者在女性患者中放棄做電腦斷層可能更合理(放射風險稍高，在骨盆中發現其他診斷的可能性更高)，但性別對於答案影響的差異不大。