台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第五期伸縮自如的診斷流程【下】｜Toward Delicate Practice 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第五期刊登日期：2020/10/26 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(5) : e2020030507回上頁伸縮自如的診斷流程【下】｜Toward Delicate Practice 彭啟峻新竹國泰急診醫學科念念不忘，必有回響延續上述的概念。對於困難個案，在進入重症(血管性災難，血壓下降，意識改變)前，可藉由反覆診視，比對近期病史，仔細傾聽症狀的變化與治療反應，考慮不同鑑別診斷間的競逐，採用兩個以上可能達成診斷的路徑交換驗証。例如，診斷心血管疾病可透過如下黃框中的方式：【Case A】一名60歲病患，剛出院兩天。主訴呼吸費力，體溫血壓正常，SPO2:92%。理學檢查顯示呼吸略淺快，但未達費力程度，無喘鳴聲，雙腳無水腫。前次出院診斷為肺炎慢性肺阻塞疾病。胸部X-RAY (左圖)，符合年齡標準，胸前導顯示T波倒置(下圖)，比對過去心電圖，型態相似。前次住院時檢查結果，判讀為有Pneumonia應無疑義(下圖)。且曾經插管。抽血檢驗顯示： Troponin及BNP均在正常範圍內。執行了床邊超音波，確定沒有reversal of RV to LV area ratio。基於住院時COPD診斷，給予支氣管擴張劑治療嘗試。途中監測SPO2，呼吸型態，無重大改變，睡眠中呼吸平順。經過三次的氣管擴張劑治療，病人睡醒後，仍感到呼吸喘。執行胸部電腦斷層顯示肺栓塞。懷疑肺栓塞的原因是基於：對COPD的治療無效，曾經插管，本次CxR相對正常，心電圖有T波倒置，但無確切診斷。或者是採取另一種方法陳述：ECG上有S1Q3T3，診斷肺栓塞。能採取此處置的背景是：監控呼吸型態，血氧，超音波確定沒有立即的右心衰竭，無呼吸窘迫徵象。【Case B】一名60歲病患，主訴整日的腹痛，過去病史為肝硬化。進入急診時，血壓呈正常範圍下緣。躺床後重新測量的血壓是正常。經止痛後腹痛改善，但未完全緩解。實驗室檢查結果呈輕度黃疸，血紅素及白血球計數大致正常。理學檢查呈輕微右上腹壓痛，無腹膜炎徵象。若依一般常規處理，可能在確認一套正常的血壓，疼痛緩解後回家。但考量初入急診時偏低的血壓及肝硬化病史。執行急診床邊超音波，發現少量腹水。查閱兩個月前門診超音波追蹤，結果為：無發現腫瘤，無腹水。則此時鑑別診斷為： 1. 腫瘤破裂。兩個月內長出足已破裂的腫瘤？ 2. 肝硬化的惡化，導致腹水？此時可考慮查看各肝硬化相關指數。可用診斷工具： 1. 追蹤Hb，但對少量出血的鑑別度低。 2. 腹部電腦斷層。顯影劑帶來微小的風險。電腦斷層初步判讀：腹水以上腹為主，疑似有血管在出血。沒有看到巨大的腫瘤。此時的考量變成：腹水的本質是什麼，和疼痛是否相關。可採用的工具： 1. 追蹤Hb，能提供資訊較少，但低侵入性且安全。 2. 腹腔穿刺腹水檢查，並準備輸血所需血液最終診斷：腹內腫瘤破裂造成的出血，進行血管栓塞治療。發現診斷的機會： 1. 腹水取樣：結果為暗沉鮮血，確診應為腫瘤出血。 2. 次日放射科醫師的判讀：疑似Caudate lobe腫瘤出血。 3. 追蹤Hb後發現大幅度的下降。在過程中，若能考慮腹痛的變化、過去病史和曾經處於下緣的血壓，有數次機會能在休克前，完成診斷及處置。【Case C】一名60歲病患，主訴數月聲啞，且常有間竭性呼吸困難，時好時壞，曾在心臟科及胸腔科就診。經胸部X光診斷右上肺野開洞，正在等待斷層檢查。詢問其病史，煙齡超過30年。呼吸困難時常突然發作，無特定誘發條件，嚴重度及持續時間亦不一(30秒至30分鐘)，對氣管擴張劑反應亦不一。理學檢查，並無呼吸窘迫或困難，聲音略顯沙啞，並無stridor或wheezing。電腦斷層初步判讀：(上圖) 高度懷疑肺結核病變。但此類病變通常應引起漸進性的呼吸困難，而非時好時壞且突發的呼吸困難。病患以此診斷，住進隔離病房。三星期後，病患再度至急診。主訴剛出院兩天，感到呼吸困難。呈明顯呼吸窘迫，呼吸音呈stridor，動脈血液氣體分析呈呼吸性酸中毒。回顧住院病史： 1. 住院中acid fast stain 陽性 2 出院前兩日，耳鼻喉科會診：右聲帶突出腫塊。 3. 回顧上次CT報告(下圖)：疑似氣道在聲帶處受到壓迫。在插管過程中，仔細觀察聲帶附近結構，發現聲門下有浮動的腫塊。且插管後，呼吸音轉為正常。將此訊息轉達給收治醫師，經取樣後確診為聲門下squamous cell carcinoma。浮動腫塊亦符合病患之前所陳述病史。拔管後頸部電腦斷層顯示聲帶旁腫塊。(下圖) 在過程中，因病患上次診斷與病史的不相容、重新查閱已存在的影像，查看住院過程，搭配插管當中的觀察，得到診斷。省卻了對反覆呼吸困難進行肺栓塞的排除檢查。以上三個案例，再次呼應診斷技巧重點: 反覆診視，比對近期病史，仔細傾聽症狀的變化與治療反應，考慮不同鑑別診斷間的競逐，採用兩個以上可能達成診斷的路徑交換驗証。回上頁

第三卷第五期
刊登日期：2020/10/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(5) : e2020030507回上頁

伸縮自如的診斷流程【下】｜Toward Delicate Practice

彭啟峻

新竹國泰急診醫學科

念念不忘，必有回響

延續上述的概念。對於困難個案，在進入重症(血管性災難，血壓下降，意識改變)前，可藉由反覆診視，比對近期病史，仔細傾聽症狀的變化與治療反應，考慮不同鑑別診斷間的競逐，採用兩個以上可能達成診斷的路徑交換驗証。例如，診斷心血管疾病可透過如下黃框中的方式：

【Case A】

一名60歲病患，剛出院兩天。主訴呼吸費力，體溫血壓正常，SPO2:92%。理學檢查顯示呼吸略淺快，但未達費力程度，無喘鳴聲，雙腳無水腫。前次出院診斷為肺炎慢性肺阻塞疾病。胸部X-RAY (左圖)，符合年齡標準，胸前導顯示T波倒置(下圖)，比對過去心電圖，型態相似。

前次住院時檢查結果，判讀為有Pneumonia應無疑義(下圖)。且曾經插管。

抽血檢驗顯示： Troponin及BNP均在正常範圍內。執行了床邊超音波，確定沒有reversal of RV to LV area ratio。基於住院時COPD診斷，給予支氣管擴張劑治療嘗試。途中監測SPO2，呼吸型態，無重大改變，睡眠中呼吸平順。經過三次的氣管擴張劑治療，病人睡醒後，仍感到呼吸喘。執行胸部電腦斷層顯示肺栓塞。

懷疑肺栓塞的原因是基於：對COPD的治療無效，曾經插管，本次CxR相對正常，心電圖有T波倒置，但無確切診斷。或者是採取另一種方法陳述：ECG上有S1Q3T3，診斷肺栓塞。

能採取此處置的背景是：監控呼吸型態，血氧，超音波確定沒有立即的右心衰竭，無呼吸窘迫徵象。

【Case B】

一名60歲病患，主訴整日的腹痛，過去病史為肝硬化。進入急診時，血壓呈正常範圍下緣。躺床後重新測量的血壓是正常。經止痛後腹痛改善，但未完全緩解。實驗室檢查結果呈輕度黃疸，血紅素及白血球計數大致正常。理學檢查呈輕微右上腹壓痛，無腹膜炎徵象。

若依一般常規處理，可能在確認一套正常的血壓，疼痛緩解後回家。但考量初入急診時偏低的血壓及肝硬化病史。執行急診床邊超音波，發現少量腹水。查閱兩個月前門診超音波追蹤，結果為：無發現腫瘤，無腹水。

則此時鑑別診斷為：

1. 腫瘤破裂。兩個月內長出足已破裂的腫瘤？

2. 肝硬化的惡化，導致腹水？此時可考慮查看各肝硬化相關指數。

可用診斷工具：

1. 追蹤Hb，但對少量出血的鑑別度低。

2. 腹部電腦斷層。顯影劑帶來微小的風險。

電腦斷層初步判讀：

腹水以上腹為主，疑似有血管在出血。沒有看到巨大的腫瘤。

此時的考量變成：腹水的本質是什麼，和疼痛是否相關。

可採用的工具：

1. 追蹤Hb，能提供資訊較少，但低侵入性且安全。

2. 腹腔穿刺腹水檢查，並準備輸血所需血液

最終診斷：腹內腫瘤破裂造成的出血，進行血管栓塞治療。

發現診斷的機會：

1. 腹水取樣：結果為暗沉鮮血，確診應為腫瘤出血。

2. 次日放射科醫師的判讀：疑似Caudate lobe腫瘤出血。

3. 追蹤Hb後發現大幅度的下降。

在過程中，若能考慮腹痛的變化、過去病史和曾經處於下緣的血壓，有數次機會能在休克前，完成診斷及處置。

【Case C】

一名60歲病患，主訴數月聲啞，且常有間竭性呼吸困難，時好時壞，曾在心臟科及胸腔科就診。經胸部X光診斷右上肺野開洞，正在等待斷層檢查。詢問其病史，煙齡超過30年。呼吸困難時常突然發作，無特定誘發條件，嚴重度及持續時間亦不一(30秒至30分鐘)，對氣管擴張劑反應亦不一。理學檢查，並無呼吸窘迫或困難，聲音略顯沙啞，並無stridor或wheezing。

電腦斷層初步判讀：(上圖)

高度懷疑肺結核病變。但此類病變通常應引起漸進性的呼吸困難，而非時好時壞且突發的呼吸困難。病患以此診斷，住進隔離病房。

三星期後，病患再度至急診。主訴剛出院兩天，感到呼吸困難。呈明顯呼吸窘迫，呼吸音呈stridor，動脈血液氣體分析呈呼吸性酸中毒。回顧住院病史：

1. 住院中acid fast stain 陽性

2 出院前兩日，耳鼻喉科會診：右聲帶突出腫塊。

3. 回顧上次CT報告(下圖)：疑似氣道在聲帶處受到壓迫。

在插管過程中，仔細觀察聲帶附近結構，發現聲門下有浮動的腫塊。且插管後，呼吸音轉為正常。將此訊息轉達給收治醫師，經取樣後確診為聲門下squamous cell carcinoma。浮動腫塊亦符合病患之前所陳述病史。

拔管後頸部電腦斷層顯示聲帶旁腫塊。(下圖)

在過程中，因病患上次診斷與病史的不相容、重新查閱已存在的影像，查看住院過程，搭配插管當中的觀察，得到診斷。省卻了對反覆呼吸困難進行肺栓塞的排除檢查。以上三個案例，再次呼應診斷技巧重點: 反覆診視，比對近期病史，仔細傾聽症狀的變化與治療反應，考慮不同鑑別診斷間的競逐，採用兩個以上可能達成診斷的路徑交換驗証。