前言

近年癌症免疫療法 (cancer immunotherapy) 盛行，部分藥物已有健保給付，還有許多進行中的臨床實驗，急診醫師有越來越多機會，照護接受免疫療法的病患，辨識與處置相關併發症。遇到癌症病患之急症，鑑別診斷要考慮: 非腫瘤相關的一般急症、腫瘤相關急症包含副腫瘤症候群 (paraneoplastic syndrome)、化學與放射線治療併發症之外，更要將免疫療法併發症列入。

癌症免疫療法有下列幾種: 細胞激素療法 (cytokine therapy)、癌症疫苗 (cancer vaccines)、免疫細胞療法 (cellular immunotherapy) 與免疫檢查點抑制劑 (immune checkpoint inhibitors)。細胞激素療法發展雖早但副作用大，個人化癌症疫苗與免疫細胞療法多數還在試驗階段，而免疫檢查點抑制劑發展成熟，開始廣泛應用，其併發症逐漸被研究與定義，本文將專注於此議題。免疫檢查點抑制劑的治療機轉，是經由減少腫瘤細胞的PD-L1和抗原呈現細胞的B7 ligands (CD80 & CD86)，分別與T細胞的PD-1 receptor和CTLA-4 receptor結合，使T細胞維持在活化狀態，持續毒殺腫瘤細胞，達到治療癌症的效果。目前美國FDA核准之檢查點抑制劑與其適應症如 (表一)。

免疫檢查點抑制劑併發症

免疫檢查點抑制劑促進免疫系統對抗腫瘤細胞，但也可能導致其過度激活，引起類似自體免疫反應 (autoimmune responses) 的併發症，稱為免疫相關不良事件 (immune-related adverse events, irAEs)。目前認爲的發生機轉包括: T細胞活性被過度增強、原有的自體抗體增加、與生成過多的發炎性細胞激素。

約有40-90%的病患會出現irAEs，其中10-30%為嚴重反應須接受治療，CTLA-4 inhibitors較PD-1/PD-L1 inhibitors容易產生嚴重的irAEs，整體比化學治療產生的不良反應輕微。通常在開始用藥的幾周至幾個月內發生，但也可在停藥數年後才產生。身體任何器官都能受影響，常見為皮膚、腸胃道、內分泌系統、肝臟和肺臟。以下針對各系統併發症簡述: 

1.皮膚: 可出現紅疹、白斑、水疱、史帝文生-強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome)、藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀 (DRESS syndrome)。須回顧用藥史，排除是否為其他藥物所導致。

2.腸胃道: 常見輕微腹瀉，也可引發結腸炎，導致發燒、腹痛、與黏液便，要和腸道感染症鑑別。少數患者出現腸胃道穿孔，必要時安排電腦斷層評估。

3.內分泌系統: 能造成腦下垂體炎、甲狀腺亢進或低下、腎上腺機能不足、第一型糖尿病。即使經過治療，部分內分泌功能仍無法完全恢復。 

4.肝臟: 肝炎通常無症狀，造成猛爆性肝炎和死亡的機率不高。診斷須與病毒肝炎、膽道疾病和癌症肝轉移鑑別。

5.肺臟: 肺部炎症 (pneumonitis) 嚴重程度從無症狀到呼吸衰竭。胸部X光的敏感性約為70％，可考慮用電腦斷層幫助診斷，影像特徵類似間質性肺部疾病。若初期無法與感染症區分，建議同時給予抗生素治療。

6.心臟: 造成心肌炎或心包炎，後續可引發心臟衰竭、心律不整、甚至心因性休克，為irAEs最常致死的原因之一。

7.腎臟: 以急性間質性腎炎表現，嚴重者造成急性腎衰竭。腎臟併發症相對少見，這類患者須尋找其他引起腎衰竭的原因。

8.造血系統: 可見自體免疫溶血性貧血 (autoimmune hemolytic anemia)、免疫性血小板低下紫斑症 (immune thrombocytopenia)、再生不良性貧血 (aplastic anemia) 與血栓性血小板低下紫斑症 (thrombotic thrombocytopenic purpura) 等。

9.神經系統: 各式神經病變、腦炎、腦膜炎、橫貫性脊髓炎 (transverse myelitis)、重症肌無力 (myasthenia gravis)、與格林-巴利症候群 (Guillain-Barre´ Syndrome) 皆可能出現。

診斷與嚴重度

治療與預後

結語