台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第四期 COVID-19之急診應變 (雲林篇) 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第四期刊登日期：2020/08/24 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030415回上頁 COVID-19之急診應變 (雲林篇) 江文莒廖婉伶陳怡中崔若畇王淑娟李慧玲馬惠明臺大醫院雲林分院急診醫學部目標臺大雲林分院是雲林縣是唯一重度級急救責任醫院，也是傳染病來襲時雲林縣唯一指定疫災應變醫院。這與全國其它地區很不一樣：在其它縣市，重度級急救責任醫院為了保持急救的量能，通常不會被指定為疫災應變醫院。因此，臺大雲林分院早在COVID-19疫情方興未艾之時，即設定目標：「要同時處理疫災病人、又要能同時兼顧原有的急重症傷患救治量能」。設計及使用流程要達成上述目標，在疫災期間我們有兩個策略：第一是決戰戶外預防院內群聚感染，第二是分流長期壅塞本院急診的長照機構病人以維持防疫期間急重症處理能力。針對此二策略，我們整體的防疫作為，可以歸納成下列三階段： 1. 初期：資源盤點、雲林零確診即超前部署。從2020年1月初我們即開始整頓逾十五年未使用之戶外發燒篩檢站、並進行急診各項衛材及防護裝備盤點、落實急診護理師與主治醫師實際PPE穿脫操作、在2020年1月23日縣境內尚無確診個案時即建立急診入口體溫TOCC監測與門禁管制(圖一)、禁止急診內進行吸入性霧化治療、全面使用影像式插管設備、並於戶外發燒篩檢站建置急救重症病人的設備。圖一超前部署與決戰戶外：在2020年1月23日小年夜前，時值縣境內尚無確診個案時，即建立急診入口體溫與TOCC監測。 2. 中期：長照分流、臨床診療流程滾動式修正。在推動長照機構病人分流方面，經由院方與官署多次溝通結果，衛生局終於2020年2月27日發文請各長照機構因應疫情將住民分流就診、避免影響COVID-19收治。在臨床診療流程方面，急診部負責的防疫流程包括臺大雲林分院「急診部SPNP疫情期間發燒呼吸道症狀病人就醫流程圖」、「急診部TOCC檢核表」、「急診肺炎病患處置流程」、「高風險肺炎病患插管流程」、「快速採檢區使用流程」、「急診部自費採檢病患流程」等；這些流程都由主任室主導，即時修正、直接布達全科同仁。 3. 後期：因應疫情全球蔓延、內化永久採檢區。考慮疫情全球流行期延長，並參斟國內專家發表之設計 ¹，本部於2020年4月初開始規劃永久設置之物理性隔離採檢區。於4月20日開始興建、5月4日完工試用、5月12日上午落成正式啟用。整建歷經工務室與急診部三次溝通會議、費用含木工、鐵捲門、水線、電路、壓克力隔間、對講機設施等，約合新台幣30萬元。特色綜觀本院急診COVID-19 防疫應變，有三大特色： 1. 各項重要流程快速制定、清晰布達：以「臺大雲林分院急診部SPNP疫情期間發燒呼吸道症狀病人就醫流程圖」為例，主管群於2020年1月18日即行規劃公告第1版，並配合衛服部疾管署訊息滾動式調整，例如隨時更新全球疫區、流行病學及臨床表現、通報條件異動等。至2020年4月20日已更新至第35版(圖二)。圖二流程快速制定與滾動修正：「臺大雲林分院急診部SPNP疫情期間發燒呼吸道症狀病人就醫流程圖」於2020年1月18日規劃公告第1版，至2020年4月20日三個月間已更新至第35版 (本圖為第35版)。 2. 將疫情壓力化為長照病人分流的轉機：本縣長照機構多是長期臥床且有一半以上已經簽署拒絕急救同意書(DNR)的病人，然而因就醫習慣或家屬要求使然，以往都指定後送本縣唯一重度級急救責任醫院(臺大雲林)、造成急診壅塞。所幸在疫情期間經由官方支持分流、得到初步的解決。從實施分流後本院長照機構來診人次由1月之87人下降至4月的22人，降幅高達74％。此策略確實讓本院能夠有效運用床位全力抗疫並維持急重症量能，也協助友院(成大斗六分院)能維持疫災期間醫院佔床率。 3. 內化採檢區規劃具有巧思點與未來性：本院採檢區內化獨立在急診外部可連通之處，不但同時設計有採檢與抽血功能、更具有單向防擾流(緩關式)三段面板遞物孔設計，讓護理師可以將離部藥物與法定傳染病單簽名單由此孔傳遞(圖三)、減少裝備消耗。實測每位病患採檢可減少3套PPE使用、並且節省30分鐘的穿脫PPE的過程。再者考慮本院急診空間有限，此採檢區與未來毒化災處理區聯合規劃(圖四)，成為毒化疫災處理的多功能整合專區，使本院侷限空間在未來能發揮最大效益。圖三採檢區規劃具有巧思點：同時設計醫師採檢與護理抽血功能、護理工作檯下方更設計有單向防擾流 (緩關式三出式單向面板) 遞物孔設計，使護理師可以將離部藥物與法定傳染病簽名單由此孔傳遞，減少PPE使用。圖四內化採檢站規劃具有未來性：此次疫災採檢區(圖左半)將與未來毒化災處理專區(圖右半預留之除污區)一起規劃興建，使35年的侷限空間在未來能整合發揮最大效益。限制本院急診應變措施之限制有三。 1. 本院急診空間自1986年落成迄今逾三十年，空間限制使感染管制動線難免有交錯。建議未來各醫院在改建急診時要將疫災動線與空間列入考量。 2. 長照住民分流策略於疫情緩解後的5月份，未依分流規定的人數略有回升，應是家屬有感疫情趨緩而對送醫的要求又故態復萌。此點是人性，未來還需要更多政策介入與醫院合作來解決。 3. 本院採檢區新設施完成迄今，尚未再有確診個案，故實際防護效果目前無數據可證明。但此新設施對於後續政策需求例如日益增多的自費採檢者，仍能顯著節省醫護人員的時間與PPE消耗量。參考文獻 1. Gan CCR, Tseng YC, Lee KI. Acrylic window as physical barrier for Personal Protective Equipment (PPE) conservation. Am J Emerg Med. 2020;38(7):1532-1534. 回上頁

第三卷第四期
刊登日期：2020/08/24
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030415回上頁

COVID-19之急診應變 (雲林篇)

江文莒

廖婉伶陳怡中崔若畇王淑娟李慧玲馬惠明

臺大醫院雲林分院急診醫學部

目標

臺大雲林分院是雲林縣是唯一重度級急救責任醫院，也是傳染病來襲時雲林縣唯一指定疫災應變醫院。這與全國其它地區很不一樣：在其它縣市，重度級急救責任醫院為了保持急救的量能，通常不會被指定為疫災應變醫院。因此，臺大雲林分院早在COVID-19疫情方興未艾之時，即設定目標：「要同時處理疫災病人、又要能同時兼顧原有的急重症傷患救治量能」。

設計及使用流程

要達成上述目標，在疫災期間我們有兩個策略：第一是決戰戶外預防院內群聚感染，第二是分流長期壅塞本院急診的長照機構病人以維持防疫期間急重症處理能力。針對此二策略，我們整體的防疫作為，可以歸納成下列三階段：

1. 初期：資源盤點、雲林零確診即超前部署。

從2020年1月初我們即開始整頓逾十五年未使用之戶外發燒篩檢站、並進行急診各項衛材及防護裝備盤點、落實急診護理師與主治醫師實際PPE穿脫操作、在2020年1月23日縣境內尚無確診個案時即建立急診入口體溫TOCC監測與門禁管制(圖一)、禁止急診內進行吸入性霧化治療、全面使用影像式插管設備、並於戶外發燒篩檢站建置急救重症病人的設備。

圖一超前部署與決戰戶外：在2020年1月23日小年夜前，時值縣境內尚無確診個案時，即建立急診入口體溫與TOCC監測。

2. 中期：長照分流、臨床診療流程滾動式修正。

在推動長照機構病人分流方面，經由院方與官署多次溝通結果，衛生局終於2020年2月27日發文請各長照機構因應疫情將住民分流就診、避免影響COVID-19收治。在臨床診療流程方面，急診部負責的防疫流程包括臺大雲林分院「急診部SPNP疫情期間發燒呼吸道症狀病人就醫流程圖」、「急診部TOCC檢核表」、「急診肺炎病患處置流程」、「高風險肺炎病患插管流程」、「快速採檢區使用流程」、「急診部自費採檢病患流程」等；這些流程都由主任室主導，即時修正、直接布達全科同仁。

3. 後期：因應疫情全球蔓延、內化永久採檢區。

考慮疫情全球流行期延長，並參斟國內專家發表之設計 ¹，本部於2020年4月初開始規劃永久設置之物理性隔離採檢區。於4月20日開始興建、5月4日完工試用、5月12日上午落成正式啟用。整建歷經工務室與急診部三次溝通會議、費用含木工、鐵捲門、水線、電路、壓克力隔間、對講機設施等，約合新台幣30萬元。

特色

綜觀本院急診COVID-19 防疫應變，有三大特色：

1. 各項重要流程快速制定、清晰布達：以「臺大雲林分院急診部SPNP疫情期間發燒呼吸道症狀病人就醫流程圖」為例，主管群於2020年1月18日即行規劃公告第1版，並配合衛服部疾管署訊息滾動式調整，例如隨時更新全球疫區、流行病學及臨床表現、通報條件異動等。至2020年4月20日已更新至第35版(圖二)。

圖二流程快速制定與滾動修正：「臺大雲林分院急診部SPNP疫情期間發燒呼吸道症狀病人就醫流程圖」於2020年1月18日規劃公告第1版，至2020年4月20日三個月間已更新至第35版 (本圖為第35版)。

2. 將疫情壓力化為長照病人分流的轉機：本縣長照機構多是長期臥床且有一半以上已經簽署拒絕急救同意書(DNR)的病人，然而因就醫習慣或家屬要求使然，以往都指定後送本縣唯一重度級急救責任醫院(臺大雲林)、造成急診壅塞。所幸在疫情期間經由官方支持分流、得到初步的解決。從實施分流後本院長照機構來診人次由1月之87人下降至4月的22人，降幅高達74％。此策略確實讓本院能夠有效運用床位全力抗疫並維持急重症量能，也協助友院(成大斗六分院)能維持疫災期間醫院佔床率。

3. 內化採檢區規劃具有巧思點與未來性：本院採檢區內化獨立在急診外部可連通之處，不但同時設計有採檢與抽血功能、更具有單向防擾流(緩關式)三段面板遞物孔設計，讓護理師可以將離部藥物與法定傳染病單簽名單由此孔傳遞(圖三)、減少裝備消耗。實測每位病患採檢可減少3套PPE使用、並且節省30分鐘的穿脫PPE的過程。再者考慮本院急診空間有限，此採檢區與未來毒化災處理區聯合規劃(圖四)，成為毒化疫災處理的多功能整合專區，使本院侷限空間在未來能發揮最大效益。

圖三採檢區規劃具有巧思點：同時設計醫師採檢與護理抽血功能、護理工作檯下方更設計有單向防擾流 (緩關式三出式單向面板) 遞物孔設計，使護理師可以將離部藥物與法定傳染病簽名單由此孔傳遞，減少PPE使用。

圖四內化採檢站規劃具有未來性：此次疫災採檢區(圖左半)將與未來毒化災處理專區(圖右半預留之除污區)一起規劃興建，使35年的侷限空間在未來能整合發揮最大效益。

限制

本院急診應變措施之限制有三。

1. 本院急診空間自1986年落成迄今逾三十年，空間限制使感染管制動線難免有交錯。建議未來各醫院在改建急診時要將疫災動線與空間列入考量。

2. 長照住民分流策略於疫情緩解後的5月份，未依分流規定的人數略有回升，應是家屬有感疫情趨緩而對送醫的要求又故態復萌。此點是人性，未來還需要更多政策介入與醫院合作來解決。

3. 本院採檢區新設施完成迄今，尚未再有確診個案，故實際防護效果目前無數據可證明。但此新設施對於後續政策需求例如日益增多的自費採檢者，仍能顯著節省醫護人員的時間與PPE消耗量。

參考文獻

1. Gan CCR, Tseng YC, Lee KI. Acrylic window as physical barrier for Personal Protective Equipment (PPE) conservation. Am J Emerg Med. 2020;38(7):1532-1534.