台灣急診醫學會

第三卷第四期
刊登日期：2020/08/24
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030414回上頁

兒童感染急症

吳仲琳

台大醫院急診醫學科

引言

感染症是成人及兒科急診來診病人的大宗。在兒童急診，最常見的主訴是發燒，而在眾多的發燒原因中，就屬感染最為常見。這篇文章內容，主要針對常見兒童感染症之表現，以及可能能夠早期偵測之早期休克來論述，以基本感染症常見症狀之定義為起頭，後續以常見感染疾病做連結。

生命徵象

兒科病人到急診就診，在初到檢傷，測量生命徵象，和成人的測量相較之下，有極大差異。一來，不一定能夠測量出確切的數值，因為配合度低，或是太過於躁動，但也可能是處於休克狀態，無法量出生命徵象。二來，雖然有量測出數值，但是可能因一些外在因素導致測量的異常，比如說，高燒狀態、情緒激動，或是測量血壓時，脈壓帶的選擇等等。因此，踏進診間的第一件事非常重要，也是影響接下來病人需處理的速度與後續安置，就是PAT (Pediatric Assessment Triangle)[圖一, AAP guideline]。ABC是這個PAT的黃金三角，就是appearance (外觀)，breathing (呼吸)，circulation (循環)，來觀察病童是否有毒性病容(toxic appearancec)。外觀異常如倦怠缺乏活力，低張力表現，眼神異常，無法安撫的躁動，意識改變等；呼吸異常包括有呼吸窘迫現象[圖二]，過速/過慢的呼吸，或是異常的呼吸音；循環異常則是膚色的異常變化(蒼白或是發紺)，末梢微血管回填時間延長。任一個面向的異常，都象徵潛在的異常，也顯示著處於生命危險狀態的表現[圖三]，須立即介入緊急處置。

圖一 AAP guideline

圖二呼吸窘迫表現 (台灣肺炎診治指引)

圖三生命危險狀態

經由初步PAT (pediatric assessment triangle, 兒童評估三角)的辨識。穩定病人可以再藉由primary assessment: ABCDE (初級評估)，secondary assessment: SAMPLE (次級評估)，tertiary assessment: lab/image (三級評估)，幾層步驟下來，經由層層抽絲剝繭，找出最後可能或是確切感染原因。

發燒

體溫的量測

以肛溫的量測最接近中心體溫，肛溫超過攝氏38度或是華式100.4度，即代表發燒，其次是耳溫。年紀在三個月以下嬰兒，建議以肛溫測量，退而求其次則以耳溫為主，因其準確性稍差於肛溫。而在年紀三個月以上嬰兒，耳溫的測量是在臨床最準確也最直接的方法。在急診診間，針對兒科病人的體溫測量，也是以耳溫為主軸。

體溫量測的差異如下

• 耳溫(Tympanic)：不建議使用於三個月以下嬰幼兒。

• 可能影響判讀之狀況：過多耳垢、中耳炎或中耳異常/結構異常。

• 腋溫(Axillary)：約低肛溫1 ⁰C。

• 口溫(Oral)：約低肛溫0.6 ⁰C。

• 額溫(Forehead strips)：因誤差更大，不建議。

下圖[圖四]為簡要常見兒科急診發燒思路流程圖。常見的感染急症則接續在後面逐一簡述。

圖四常見兒科急診發燒思路流程圖

兒童發燒臨床思路流程

兒童急診來診病人中，發燒為主訴的，占最大宗。經由初步的PAT判斷，如果明顯有毒性病容，須先作立即性的處置。先確定外觀，呼吸，以及循環狀態，做病患的初步穩定(ABCDE)，接著secondary survey (SAMPLE)，要小心病人是否有潛在性疾病或是共病症(comorbidity)，如先天性心臟病，先天肝膽異常，血液疾患，免疫相關疾病，內分泌疾病，遺傳基因疾病，或是神經相關疾病等等。由於感染往往會造成原本的潛在疾病惡化，反之亦然；因此我們建議要更謹慎地評估這一類病童住院治療的需求。接著tertiary survey，laboratory及影像檢查，視情況需要安排。在每個階段的執行過程中，需反覆再評估病人是否穩定。

另一群須小心的是young infant族群(定義為≦三個月)，這個族群的病人，一旦發燒，一律建議住院，並完成懷疑敗血症相關檢查，包括血液，尿液，脊髓液，並給予涵蓋這族群最常見細菌之抗生素。主要原因是，這個族群，是嚴重感染的易感受族群，感染發生時常常不按牌理出牌，可能是發燒，可能低體溫，可能單純活力下降，可能抽筋(seizure)或是奶量驟減，甚至呼吸暫停(apnea)，發紺(cyanosis)等等的方式來表達。因此，在接觸此族群病人時，更需謹慎對待。

明確的發燒天數是評估病童感染狀況的一開始，一般定義為24小時的發燒為發燒「一天」，在病史詢問時須特別注意。接著，相關的症狀，可能是呼吸道，可能是腸胃道，或是合併皮疹的表現/出現的時間等。此外TOCC是另一項評估的重點。綜合判斷之下，較容易抽絲剝繭，找出可能之發燒源頭。這裡需特別提醒，在小於5歲，且發燒超過5天之幼童，另一個須注意的鑑別診斷是川崎氏症。此疾病為臨床症狀診斷。症狀如下圖五。

圖五川崎氏症評估

下一個評估指標是精神活力以及脫水狀態，通常以詢問照顧者，病童在使用退燒藥後，體溫較趨正常的狀況之下，精神恢復情況。如果是有互動，會玩的狀況，是比較讓人放心的。另一項重點，是脫水評估。脫水評估面向有許多種，如生命徵象(心跳，呼吸，血壓)、精神活力、黏膜濕潤程度、眼淚多寡、尿量、末梢微血管回填時間，小於1.5歲幼兒，可以觸診前囟門處是否凹陷。[圖六，2014 ESPGHAN AGE guideline]為歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養協會所發表之急性腸胃炎的臨床脫水評估表，這個簡易的評估表，可以擴大使用到每個孩童身上，不局限於急性腸胃炎。通常中至重度以上脫水，需考慮輸液補充。

圖六兒童脫水評估 (2014 ESPGHAN AGE guideline)

呼吸道感染急症

哮吼(Croup)

根據臨床症狀診斷之疾病，好發在學齡前之幼兒，主因為幼兒的氣管生理構造的差異，如管徑較窄小，氣管軟骨較軟易塌陷等。主要症狀有三，就是狗吠聲的咳嗽（barking cough），吸氣時的喘鳴聲（stridor），跟明顯的聲音沙啞（hoarseness）。原因來自於受感染的部位在聲帶及聲帶上下方的喉部。造成聲帶及聲帶上下方的腫脹，導致聲音沙啞、咳嗽聲或是呼吸聲的異常。哮吼的臨床表現常常是先有常見的上呼吸道感染症狀，1至3天後出現上述的典型表現。年紀較大的幼兒，如5歲以上，需考慮有細菌性感染的可能性，或是在臨床用藥後，stridor症狀仍是持續，需考慮進一步影像檢查，比如neck AP+ lat. View，排除如retropharyngeal abscess, foreign body, acute epiglottitis等可能性。

常見之病毒感病程約3~5日的發燒，如果出現延遲性的發燒，比如病童已經存在明顯呼吸道症狀數日，才出現新的發燒現象，或是持續性的發燒，或是有出現biphasic fever，意即病程的走向原本已逐漸進入尾聲，但是發燒的高度及頻率又開始爬升，上述這些情況，須小心有繼發性細菌感染的可能性，如急性中耳炎，急性鼻竇炎，或是肺炎的表現。下面稍微對這三項作簡單描述。

急性中耳炎

急性中耳炎是兒童最常見的細菌性感染之一，國外研究發現，未滿3歲之兒童，至少80%以上得過一次中耳炎。常見致病菌如肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）、嗜血桿菌（Haemophilus influenzae）、卡他莫拉菌（Moraxella catarrhalis），目前的肺炎公費政策之下，肺炎鏈球菌比例已經逐年下降。臨床上，急性中耳炎合併出現化膿性結膜炎之情形，被稱為結膜炎-中耳炎症候群（conjunctivitis-otitis media syndrome），最常見的致病菌是嗜血桿菌。可能出現的症狀有發燒、耳痛與伴隨出現的躁動不安、睡眠進食習慣改變、抓耳朵、耳鳴、聽力障礙、耳朵滲出液等。嚴重時可能併發急性乳突炎(acute mastoiditis)，病童常常會有而後紅腫疼痛的現象，這時可以考慮mastoid X ray做進一步判斷。抗生素治療以10天為原則，症狀應該使用抗生素後48~72小時有改善現象。治療效果不佳或有乳突炎等併發症時宜延長治療時間，甚至考慮住院以靜脈注射抗生素治療。

急性鼻竇炎

急性細菌性鼻竇炎之常見細菌，與中耳炎同。是兒童過敏性鼻炎與病毒性呼吸道感染常見的併發症。鼻竇炎之臨床診斷參考為持續出現黃綠膿鼻涕且維持超過72小時，尤其有合併發燒時；有最近出現的口臭（halitosis）；呼吸道感染症狀改善後，出現發燒、頭痛、黃綠膿鼻涕等惡化症狀 (反覆發病；double sickening)；有流鼻涕或鼻塞等鼻部症狀，並於上頜竇、篩竇、額竇區域出現疼痛性紅腫。急性細菌性鼻竇炎的診斷不需依賴影像檢查，當診斷有疑義時，可進行鼻竇X光檢查以供治療參考。抗生素治療以症狀改善至少7天為原則，一般10~14天為佳。當出現嚴重併發症時，如眼窩併發症，或是顱內併發症時，宜住院使用靜脈抗生素。

肺炎

根據台灣肺炎診治指引的內容，當發現病童出現毒性病容(toxic appearance)或是合併呼吸窘迫[圖二]，就會被視為需要住院接受治療[圖七，住院準則]。目前普遍共識認為過去身體健康的兒童得到社區型肺炎時，若在未給氧氣的情況下血氧飽和濃度低於90%，該病童應該住院接受治療；然而有其他的意見認為兒童的血氧飽和濃度若是低到93%就應該住院治療。兒童常見肺炎病原依照年齡做大致區分，請參考[圖八]。

圖七肺炎住院準則 (臺灣肺炎診治指引)

圖八兒童常見肺炎病原。(摘自兒科醫學會)

非典型性肺炎

非典型肺炎之病原可以是病毒或是非典型細菌所致。病童常常活力正常，且可能合併有呼吸道，結膜炎，病毒皮疹，或是喘鳴聲(wheezing)等系統性症狀。

病毒性肺炎

好發在學齡前/5歲以下幼兒，以呼吸道融合病毒(Respiratory syncytial virus)為大宗。其他如流感病毒(influenza virus)、副流感病毒(parainfluenza virus)、腺病毒(adenovirus)、鼻病毒(rhinovirus)、人類副肺炎病毒(human metapneumovirus)等等。這類病童不需常規給予抗生素治療，但臨床表現若發現病情嚴重，而被懷疑有細菌性感染時，仍需使用抗生素。

非細菌性肺炎

黴漿菌(mycoplasma pneumoniae)是台灣兒童社區型肺炎的第二常見致病菌。好發在2歲以上幼兒，5歲以上兒童發生率更高。但若有接觸史，其他年齡層還是有可能出現。肺炎披衣菌(Chlamydophila pneumoniae)比較好發在6個月以下嬰幼兒，而退伍軍人菌(Legionella pneumophila)在兒童較少見。非典型肺炎之抗生素使用已macrolide為首選，可以口服azithromycin治療3天，或是clarithromycin治療10天。近來黴漿菌抗藥性逐漸上升，若在macrolide類藥物使用之下，治療效果不佳，可以考慮tetracycline或是quinolone類藥物，一般需使用7~10天。

細菌性肺炎

細菌性肺炎意即典型肺炎，常常是一開始原本存在輕微的呼吸道感染，但出現突然的呼吸狀況惡化，病童在體溫正常時，精神活力仍差。常見病原如肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)等等。在尚未全面施打肺炎鏈球菌疫苗的時代，肺炎鏈球菌是引發兒童社區型肺炎最常見的細菌，隨著疫苗政策的普及，2015年PCV13的公費三劑接種，肺炎鏈球菌肺炎病人，已經大大減少。較小的年齡也是增加肺炎嚴重度及住院需求的危險因子。先前的研究嘗試找出得到嚴重肺炎的兒童中哪些族群以口服抗生素治療後會失敗，他們發現兒童的年齡是最重要的臨床預測指標之一（尤其是當兒童的年齡不到六個月大時差異更為顯著）。此外，已經接受外院抗生素治療後病情仍無改善，或有脫水、嘔吐現象，無法進食或是無法口服藥物等等，應該考慮住院治療，用藥之考慮請參考[圖九] [圖十] [圖十一]。

圖九兒童常用抗生素之劑量建議

抗生素種類	劑量建議
Amoxicillin	90 mg/kg/day PO 分為 2-3 劑給予；最高劑量每日 4,000 mg
Amoxicillin/clavulanate	Amoxicillin 90 mg/kg/day PO 分為 2-3 劑給予；最高劑量每日 4,000 mg
Amoxicillin/clavulanate	Amoxicillin 100-200 mg/kg/day IV q6-8h；最高劑量每日 4,000 mg
Ampicillin	150-400 mg/kg/day IV q6h；最高劑量每日 12,000 mg ^a
Ampicillin/sulbactam	Ampicillin 150-400 mg/kg/day IV q6-8h；最高劑量每劑 2,000 mg
Azithromycin	10 mg/kg qd 給予 3 天（最高劑量每日 500 mg）；或第 1 天給予 10 mg/kg qd（最高劑量每日 500 mg），第 2-5 天 5 mg/kg/day qd（最高劑量每日 250 mg）
Cefaclor	20-40 mg/kg/day PO 分為 3 劑給予；最高劑量每日 1,000 mg
Cefazolin	100-150 mg/kg/day IV q6-8h；最高劑量每劑 2,000 mg
Cefixime	8 mg/kg/day PO 分為 1-2 劑給予；最高劑量每日 400 mg
Cefotaxime	150-200 mg/kg/day IV q6-8h；最高劑量每劑 2,000 mg
Ceftibuten	9 mg/kg/day PO qd；最高劑量每日 400 mg
Ceftriaxone	50-100 mg/kg/day IV q12-24h；最高劑量每日 2,000 mg ^b
Cefuroxime	100-200 mg/kg/day IV q6-8h；最高劑量每劑 1,500 mg
Cefuroxime axetil	20 to 50 mg/kg/day PO 分為 2 劑給予；最高劑量每劑 500 mg
Cephalexin	75-100 mg/kg/day 分為 3-4 劑給予；最高劑量每日 4,000 mg
Clarithromycin	15 mg/kg/day PO 分為 2 劑給予；最高劑量每劑 500 mg
Clindamycin	40 mg/kg/day IV q6-8h；最高劑量每日 2,700 mg
Clindamycin	30–40 mg/kg/day PO 分為 3 劑給予；最高劑量每日 1,800 mg
Dicloxacillin	50 to 100 mg/kg/day PO 分為 4 劑給予；最高劑量每劑 500 mg
Doxycycline	4.4 mg/kg/day PO 分為 1-2 劑第一天給予，後 2.2-4.4（嚴重感染 4.4）mg/kg/day 分為 1-2 劑給予；最高劑量每日 200 mg
Erythromycin	40 mg/kg/day PO 分為 4 劑給予；最高劑量每日 4,000 mg
Levofloxacin	年齡 6 個月至 < 5 歲：8-10 mg/kg/dose IV q12h；最高劑量每日 750 mg 年齡 ≥ 5 歲：8-10 mg/kg/dose IV qd；最高劑量每日 750 mg 年齡 6 個月至 < 5 歲：8-10 mg/kg/dose PO q12h；最高劑量每日 750 mg 年齡 ≥ 5 歲：8-10 mg/kg/dose PO qd；最高劑量每日 750 mg
Linezolid	年齡 < 12 歲：30 mg/kg/day IV q8h 或 PO 給予 3 劑年齡 ≥ 12 歲：20 mg/kg/day IV q12h 或 PO 給予 2 劑
Oxacillin	150–200 mg/kg/day IV q6-8h；最高劑量每日 12,000 mg
Penicillin G	200,000-400,000 unit/kg/day IV q4-6h；最高劑量每日 24,000,000 units/day
Teicoplanin	初始劑量：10 mg/kg（最高劑量 400 mg）IV q12h 給予 3 劑；維持劑量：6 to 10 mg/kg IV qd
Tetracycline	25 to 50 mg/kg/day PO 分為 2-4 劑給予；最高劑量每劑 500 mg
Vancomycin	40-60 mg/kg/day IV q6-8h；最高劑量每日 4,000 mg

註解：

^a肺炎雙球菌 S. pneumoniae ( 最低抑菌濃度 MIC for penicillin ≦ 2 μg/mL) 時，建議劑量 150-200 mg/kg/day 分為 q6h 給予；S. pneumoniae (MIC for penicillin ≥ 4 μg/mL) 時，建議劑量 300-400 mg/kg/day 分為 q6h 給予。

^b對於 HIV 感染的患者，ceftriaxone 的每日最高劑量可以到 4,000 mg

圖十兒童社區型肺炎經驗性口服抗生素治療

圖十一兒童社區型肺炎之病原菌建議治療

常見發疹性疾病

伴有皮疹的發疹性疾病，也是兒科病人常見之症狀。可以是細菌，也可以是病毒，或是免疫相關。

細菌如引起ecthyma gangrenosum之嚴重敗血症，由綠膿桿菌所引起。而Purpura fulminans，則要小心腦膜炎雙球菌引起之敗血症。上兩者在發現疑似皮疹時，臨床須特別謹慎以及及時給予適當之抗生素治療。而A型鏈球菌則是猩紅熱的代表，出現sandpaper-like skin rash，結膜炎，草莓舌等臨床症狀。

病毒疹可以有很多種形式，臨床表現可以稍微做區分的特色如：發疹時間，發疹部位，紅疹型態，及相關症狀等。常見的典型皮疹如下。皰疹病毒感染，可以是HSV1,2引起皰疹性齒齦炎；或是varicella virus引起水痘或是帶狀泡疹，以軀幹為主，有不同階段皮疹的呈現，貌似玫瑰花瓣上的露珠。。而腸病毒感染可以是手足口病或是泡疹性咽峽炎。玫瑰疹常常時發燒三天後由頸部冒出離心式之玫瑰樣疹，接著逐漸退燒。登革熱的發疹則是在發燒1~3日後，以紅海中的白島呈現。麻疹則是有3C (couguh/rocyza/conjunctivitis)之前驅症狀，然後短暫在第二大臼齒處出現柯式斑(Koplik spot)，接著發燒後3~4天出現皮疹，由臉頸軀幹分布，會有匯合(confluent)現象，較少出現在四肢，而在紅疹消退時，會有色素沉澱或脫皮現象。除了上述紅疹性疾病之外，有一大部分紅疹並非容易做出立即診斷，或是因未接受過疫苗接種，使得臨床表現不典型，這時候，除了臨床相關症狀之外，也要確認無危及生命狀況的表現，做適當的症狀治療並觀察病程變化即可。此外，須通報之傳染病，也須於時效內向主管機關通報。

免疫相關部分，兒科較常見如HSP (Henoch-Schonlein purpura)，為小血管的血管炎，臨床表現常是突起的non-blanchable rash，常位於在下肢/臀部等(gravity-dependent part)，對稱性分布，如果侵犯到腸道血管，可能會出現腹痛症狀，這時通常需要住院接受之療。

結論

感染症在兒童症狀表現上，發燒是大宗，但是最需細心區分的是，確定退燒時的病人狀態，是否能趨近平常精神水準，以及從症狀中抽絲剝繭，找出最可能的發燒原因病進一步治療，再佐以適當的相關衛教，對促進病童恢復及與家屬間的照顧共識會有很大的幫助。而在評估過程中，最重要的是須不斷的再評估。

參考文獻

1. 臺灣肺炎診治指引
2. AAP guideline
3. ESPGHAN AGE guideline
4. 衛生福利部疾病管制署