導論

台灣地處亞熱帶與溫帶交接處，山林與海洋並存，生態種類豐富，本篇從台灣各先進的研究文獻，整理討論現階段台灣處理蛇咬傷與蜂螫的概況。

蛇咬snakebite

台灣陸棲蛇類共計47種¹，醫療上重要蛇類為蝙蝠蛇科(Elapidae) 以及蝮蛇科(Viperidae)。過去蛇種衛教，以咬傷後病人表現，來區分蛇種為「神經性」，「出血性」或是「混合性」。然而不論是哪一種類的毒蛇，蛇毒液組成為混合蛋白質成分，即使是單一蛇毒，不同蛋白質有不同的特性(出血毒性，神經毒性以及細胞毒性)2。因此使用生態學的分類，較易幫助初學者入門了解蛇類概況。(表一)

表一 台灣主要醫療相關蛇類分類

蝙蝠蛇科，醫療上常提及的蛇種為眼鏡蛇與雨傘節。眼鏡蛇過去歸類為神經性毒蛇，但是毛彥喬醫師的研究顯示，眼鏡蛇咬傷的病人以傷口潰爛表現居多，反而不常出現神經症狀³。推測可能是眼鏡蛇毒成分在人體表現明顯的細胞毒性，因而導致潰爛；神經毒素的作用在咬傷病人人體反而不明顯。雨傘節蛇毒成分(Bungarotoxin)，分為兩型；α-Bungarotoxin 不可逆結合節後神經元的乙醯膽鹼受器⁴，β- Bungarotoxin會影響節前神經元乙醯膽鹼的釋放⁴，兩者的影響會造成運動鐘擺神經傳遞異常進而造成呼吸抑制，通常在咬傷後1.5-6小時之間出現5。

蝮蛇科分為兩亞科，蝮蛇亞科又稱為真蝮蛇(true viper)，主要成員為鎖鍊蛇，分布於台灣東部及南部^6,7。鎖鏈蛇生活地區大部分在河灘礫石區，幾乎沒有神經毒性報導的個案。根據蔡明仁醫師研究，鎖鏈蛇毒會先激活凝血機制後消耗凝血因子，進而造成系統性出血，局部傷口少有腫脹的情形(和百步蛇最大區別)，實驗數據表現為瀰漫性血管內凝血(Disseminated intravascular coagulation, DIC)，進而橫紋肌溶解(Rhabdomyolysis)，急性腎損傷(Acute kidney injury)，D-dimer值會非常高(60%會超過5000)，血小板數會輕微下降，fibrinogen也會下降8。

響尾蛇亞科具有明顯頰窩(pit)，因此又被稱為「pit viper」包含有龜殼花，赤尾青竹絲以及百步蛇。龜殼花與青竹絲為全島可見的蛇類^6,7，從平地至低海拔山區均有出現，龜殼花與青竹絲咬傷幾乎是全國蛇咬傷中最常見的種類，兩者咬傷的傷口常表現腫脹，瘀青，疼痛的情形表現⁹。百步蛇咬傷通常有清楚牙痕，大範圍傷口血泡，腫脹很快，早期就有血小板下降，PT/PTT延長; fibrinogen 會減少很多⁸。

蜂螫 wasp sting

台灣地狹，人類的生活環境附近往往有許多戶外空間。加上近年戶外運動盛行，許多人會在山林裡活動。故每到夏天，就會有許多蜂螫的案例至急診就醫。這些蜂螫案例，輕則紅腫癢痛、重則引發過敏反應甚至致命。

當這些患者就醫，急診的處置應該著重於辨識症狀與穩定患者、分辨物種、處置衛教三個方面。

無論是蜜蜂(bee）或者黃蜂(wasp、hornet)，其昆蟲毒素都是多種成分的混合，不同的物種之間的毒素比例多少不同，這些毒素包Hyaluronidase、Histamine(增加血管通透、使毒素擴散)，破壞患者細胞與致敏的Phospholipase等等。使得患者出現不同程度的症狀。

就醫民眾最常描述「我被虎頭蜂螫了」，然而應至少釐清是台灣常見蜜蜂(bee)或胡蜂(wasp、hornet)，兩者皆為昆蟲綱，膜翅目。

蜜蜂為社會性昆蟲，性情較為溫馴不會主動攻擊，螫針有明顯倒鉤，故螫人後無法再次攻擊。螫傷通常為維持數天的局部皮膚反應，會自行緩解。

胡蜂在台灣常見有七種，為社會性昆蟲，無明顯倒鉤故能連續攻擊：黑絨虎頭蜂(Vespa basalis最凶也會主動攻擊，又叫黑腹虎頭蜂，防衛距離五米、追擊距離可達一百米)(圖一)、黃跗虎頭蜂(黃腳虎頭蜂，會主動攻擊，防衛距離二至五米、追擊距離五十米)、中華大虎頭蜂(台灣大虎頭蜂，築巢於地面，防衛距離二至五米、追擊距離五十米)、黃腰虎頭蜂(腰部，可追擊二十至三十米)、擬大虎頭蜂、姬虎頭蜂(攻擊性低，築巢於地面)及威氏虎頭蜂(位於海拔兩千以上)，近來還有外來種雙色虎頭蜂^13,14。

當患者出現在急診室，首要辨識是否出現危急徵象：症狀快速進展、呼吸窘迫或雜音、嘔吐與腹痛、低血壓或心律不整及胸痛、虛脫。如果有，要開始監視與給予氧氣與適當復甦，最首要的藥物為肌肉內注射Epinephrine（成人劑量0.3-0.5mg）或抗組織胺、類固醇。若在給與腎上腺素之後依然低血壓與出現灌流不足，評估給予升壓藥物如正腎上腺或其他血管收縮藥物。同時也要盡快移除螫針、以肥皂水沖洗傷口¹⁵。

需要注意可能產生得併發症：肺部支氣管痙攣、喘鳴，心臟血管為心律異常、休克、心跳停止與急性冠心症（Kounis syndrome），腎臟可能出現橫紋肌溶解、急性腎衰竭。嚴重患者考慮血液過濾（continuous veno-venous hemofiltration）或血液過濾加上血漿置換使患者腎功能恢復變快，至於何者較佳目前尚無定論¹⁶。

其他較為罕見如腦炎、視神經炎與後方可逆性腦病變症候群（PRES，Posterior reversible encephalopathy syndrome）、Guillain-Barre syndrome。出現這些併發症則應給予安排相關檢查與評估是否會診專科醫師。

局部皮膚症狀為紅癢腫痛，在傷口中央可能出現白色類似壞死性病灶¹⁷。

大多數患者都可以處置完離院，相關衛教包含續發性感染、延遲性反應（可能會在五天到兩週左右出現）如輕微發燒、虛弱不適、淋巴結腫大、多關節炎。在山林活動需穿著淺色長袖衣物，著運動鞋與避免塗抹有香味之化妝品。進行戶外活動盡量避免蜂群活動處。

結論

蛇咬傷患者治療在於辨認蛇種與依據病人症狀盡早給予足夠劑量的抗蛇毒血清，如要進行筋膜切開術，應有客觀的腔室壓力測量佐證；注意傷口可能產生壞死性變化的情形(如眼鏡蛇；或是特殊解剖位置，如指尖)，此時應進行是否清瘡的評估。蜂螫患者被叮咬的患處數目似乎和預後有相關性，以支持性療法為主要治療。

致謝

感謝台中榮民總醫院毛彥喬醫師與戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院蔡明仁醫師於蛇傷領域的研究貢獻。

參考文獻

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