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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第四期魔鬼終結者的時代是否已經來臨？左心室高位側壁梗塞與心電圖自動判讀本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第四期刊登日期：2020/08/24 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030407回上頁魔鬼終結者的時代是否已經來臨？左心室高位側壁梗塞與心電圖自動判讀李宗祐黃英傑嘉義基督教醫院急診部 High Lateral STEMI & Automated ECG Interpretation - Has the Era of “SkyNet” come? 遠古人類先祖開始用火與簡單手工具，科技就開始發展。隨著知識與技能不斷累積，科技發展對數般地成長。有朝一日，科技發展是否將顛覆目前文明、超過人類之所能掌控、甚至理解？有如接近黑洞到一定距離 - 奇異點(singularity)，因重力過於巨大，連光都無法逃脫。1982年美國人工智慧協會(Association for the Advancement of Artificial Intelligence)年會上，Vinge教授就提出科技奇異點(technological singularity)這概念。隨著電腦軟硬體科技飛快進化，人工智慧(artificial intelligence; AI)已是鋪天蓋地。不沾個邊，儼如跟不上時代的LKK。掌握AI，彷彿倚天、屠龍劍在手，成為武林至尊指日可待。 1960年代，科學家們開始用電腦協助分析心電圖。1970年代數位心電圖機的發展，讓此技術由實驗室走入臨床。經過數十年發展，藉由圖形辨識、邏輯分析(e.g., Fourier analysis, wavelet analysis)、型態辨識(e.g., fuzzy logics algorithms, cluster analysis)、進而類神經網路、機器學習加持，心電圖自動判讀(automated ECG interpretation)的科技進展神速。不但可信度越來越高，也從體表心電圖機擴大應用於自動去顫器(AED)、遠距醫療(Telemedicine)、個人健康管理……等諸多領域。心電圖自動判讀繼續進化，人工判讀是否已經落伍、效率差、甚至不夠精準？我們還需要學習心電圖判讀嗎？醫管部門是否已經在盤算如何“精簡人力”了呢？ 69歲高血壓女性，近日常感上腹痛。今晚餐後大痛，合併胸部緊繃、氣促。抵達時呼吸22 次/分、脈搏75次/分、血壓156/101 mmHg、體溫 35.8oC、血氧飽和度95%，入門心電圖如下 : 電腦很精準地判讀Sinus rhythm，雖然存在一些干擾訊號及早期再極化(early repolarization)，但總結為 “normal ECG”。醫師除開具相關檢查檢驗外，亦給予症狀治療。一小時後，驗血結果呈現白血球29,720/mcL (segment 91.5%, lymphocyte 2%)、緊急生化檢驗無異常。因症狀未改善，進行胸腹電腦斷層探查原因，然未見主動脈急症(acute aortic syndrome)、肺動脈栓塞、縱膈腔炎、腹內出血、腸胃道穿孔等急症。抵院二小時，追蹤心電圖如下：大家瞠目結舌，立刻啟動STEMI流程，急會心臟科、送導管室。心導管檢查顯示患者為RCA dominant循環，主要病灶在左前降支第一對角分支(Diagonal 1 branch; LAD-D1; 95% stenosis, TIMI I flow)，此外左前降支中段(LAD-M)也有顯著狹窄(80% stenosis)。導管治療後，這兩處血流都恢復良好(TIMI III flow)。第二張心電圖變化明顯，各位讀者程度很好，故不贅述。讓我們回顧入門的心電圖，看看能否“失”羊補牢。入門心電圖雖未必能診斷STEMI，但有兩點令人擔心：(一)、Lead I, aVL ST波段上升，雖差一點未達STEMI定義的0.1 mV ¹，但似直線式上升(straight upsloping)； (二)、Lead III的T波倒置且合併ST depression。因此除隨後追蹤心電圖，及時佐以其他診斷工具協助，是必要的。左心室側壁通常由左冠動脈小分支來供血，這可為LAD-D1、左迴旋支鈍緣支(obtuse marginal branch; LCX-OM)、或獨立分出的Ramus支。當左冠動脈近端阻塞，缺氧範圍常涵蓋側壁。少數狀況只有供應側壁的血管阻塞，心電圖變化就較侷限且不明顯²。當側壁血流受阻，心電圖常在I, aVL, V5-6導極呈現ST elevation，向下導極III, aVF亦常呈現倒T及ST depression (reciprocal changes)。若病變影響範圍較小、僅限於高位側壁(high lateral wall)時，V5-6可以沒變化，向下導極的變化會較不明顯。單獨側壁STEMI較其他常見STEMI損傷範圍小，但須搶時間來救心肌(生命)的原則是一致的。唯有及時發現、正確搶救，轉危為安後痛定思痛開始新生活，才能將傷亡降到最低。至於本例入門心電圖V2、3導極T波較大隻，在V3甚至高過R波，是LAD-D1阻塞的表現，還是LAD-M顯著狹窄、導致前壁心肌缺氧？第二張心電圖STEMI已然明顯，V2、3上述T波變化卻較消彌，其機轉如何？再再有待專家指導了。結合類神經網路、深度學習(Deep learning)的人工智慧進步飛快，加上大頻寬網路及萬物聯網的方興未艾，心電圖自動判讀功力持續大幅提昇將無可避免。甚至自動診斷後串聯緊急會診、治療、機器人導管手術(i-PCI)、全人健康管理與促進……，都可能在不久的將來實現。我們毋須煩惱(似乎也無力改變) SkyNet是否會產生自我意識、殲滅人類，倒是要努力強化自我，希望不會很快被管理單位(應該是AI，畢竟管理師們很難展現較AI為優的績效……)裁員。參考文獻 1. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2007;116:2634-53. 2. Ludhwani D, Chhabra L, Goyal A, et al. Lateral Wall Myocardial Infarction. [Updated 2020 Mar 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. 3. Cadogan M. High Lateral STEMI. Last update May 6, 2020 4. Dr. Smith’s ECG Blog. Pseudo High Lateral STEMI – How not to be deceived by ST elevation in aVL. March 03, 2014. 回上頁

第三卷第四期
刊登日期：2020/08/24
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030407回上頁

魔鬼終結者的時代是否已經來臨？左心室高位側壁梗塞與心電圖自動判讀

李宗祐

黃英傑

嘉義基督教醫院急診部

High Lateral STEMI & Automated ECG Interpretation - Has the Era of “SkyNet” come?

遠古人類先祖開始用火與簡單手工具，科技就開始發展。隨著知識與技能不斷累積，科技發展對數般地成長。有朝一日，科技發展是否將顛覆目前文明、超過人類之所能掌控、甚至理解？有如接近黑洞到一定距離 - 奇異點(singularity)，因重力過於巨大，連光都無法逃脫。1982年美國人工智慧協會(Association for the Advancement of Artificial Intelligence)年會上，Vinge教授就提出科技奇異點(technological singularity)這概念。隨著電腦軟硬體科技飛快進化，人工智慧(artificial intelligence; AI)已是鋪天蓋地。不沾個邊，儼如跟不上時代的LKK。掌握AI，彷彿倚天、屠龍劍在手，成為武林至尊指日可待。

1960年代，科學家們開始用電腦協助分析心電圖。1970年代數位心電圖機的發展，讓此技術由實驗室走入臨床。經過數十年發展，藉由圖形辨識、邏輯分析(e.g., Fourier analysis, wavelet analysis)、型態辨識(e.g., fuzzy logics algorithms, cluster analysis)、進而類神經網路、機器學習加持，心電圖自動判讀(automated ECG interpretation)的科技進展神速。不但可信度越來越高，也從體表心電圖機擴大應用於自動去顫器(AED)、遠距醫療(Telemedicine)、個人健康管理……等諸多領域。心電圖自動判讀繼續進化，人工判讀是否已經落伍、效率差、甚至不夠精準？我們還需要學習心電圖判讀嗎？醫管部門是否已經在盤算如何“精簡人力”了呢？

69歲高血壓女性，近日常感上腹痛。今晚餐後大痛，合併胸部緊繃、氣促。抵達時呼吸22 次/分、脈搏75次/分、血壓156/101 mmHg、體溫 35.8oC、血氧飽和度95%，入門心電圖如下 :

電腦很精準地判讀Sinus rhythm，雖然存在一些干擾訊號及早期再極化(early repolarization)，但總結為 “normal ECG”。醫師除開具相關檢查檢驗外，亦給予症狀治療。一小時後，驗血結果呈現白血球29,720/mcL (segment 91.5%, lymphocyte 2%)、緊急生化檢驗無異常。因症狀未改善，進行胸腹電腦斷層探查原因，然未見主動脈急症(acute aortic syndrome)、肺動脈栓塞、縱膈腔炎、腹內出血、腸胃道穿孔等急症。抵院二小時，追蹤心電圖如下：

大家瞠目結舌，立刻啟動STEMI流程，急會心臟科、送導管室。心導管檢查顯示患者為RCA dominant循環，主要病灶在左前降支第一對角分支(Diagonal 1 branch; LAD-D1; 95% stenosis, TIMI I flow)，此外左前降支中段(LAD-M)也有顯著狹窄(80% stenosis)。導管治療後，這兩處血流都恢復良好(TIMI III flow)。

第二張心電圖變化明顯，各位讀者程度很好，故不贅述。讓我們回顧入門的心電圖，看看能否“失”羊補牢。入門心電圖雖未必能診斷STEMI，但有兩點令人擔心：(一)、Lead I, aVL ST波段上升，雖差一點未達STEMI定義的0.1 mV ¹，但似直線式上升(straight upsloping)； (二)、Lead III的T波倒置且合併ST depression。因此除隨後追蹤心電圖，及時佐以其他診斷工具協助，是必要的。

左心室側壁通常由左冠動脈小分支來供血，這可為LAD-D1、左迴旋支鈍緣支(obtuse marginal branch; LCX-OM)、或獨立分出的Ramus支。當左冠動脈近端阻塞，缺氧範圍常涵蓋側壁。少數狀況只有供應側壁的血管阻塞，心電圖變化就較侷限且不明顯²。當側壁血流受阻，心電圖常在I, aVL, V5-6導極呈現ST elevation，向下導極III, aVF亦常呈現倒T及ST depression (reciprocal changes)。若病變影響範圍較小、僅限於高位側壁(high lateral wall)時，V5-6可以沒變化，向下導極的變化會較不明顯。單獨側壁STEMI較其他常見STEMI損傷範圍小，但須搶時間來救心肌(生命)的原則是一致的。唯有及時發現、正確搶救，轉危為安後痛定思痛開始新生活，才能將傷亡降到最低。至於本例入門心電圖V2、3導極T波較大隻，在V3甚至高過R波，是LAD-D1阻塞的表現，還是LAD-M顯著狹窄、導致前壁心肌缺氧？第二張心電圖STEMI已然明顯，V2、3上述T波變化卻較消彌，其機轉如何？再再有待專家指導了。

結合類神經網路、深度學習(Deep learning)的人工智慧進步飛快，加上大頻寬網路及萬物聯網的方興未艾，心電圖自動判讀功力持續大幅提昇將無可避免。甚至自動診斷後串聯緊急會診、治療、機器人導管手術(i-PCI)、全人健康管理與促進……，都可能在不久的將來實現。我們毋須煩惱(似乎也無力改變) SkyNet是否會產生自我意識、殲滅人類，倒是要努力強化自我，希望不會很快被管理單位(應該是AI，畢竟管理師們很難展現較AI為優的績效……)裁員。

參考文獻

1. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2007;116:2634-53.

2. Ludhwani D, Chhabra L, Goyal A, et al. Lateral Wall Myocardial Infarction. [Updated 2020 Mar 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.

3. Cadogan M. High Lateral STEMI. Last update May 6, 2020

4. Dr. Smith’s ECG Blog. Pseudo High Lateral STEMI – How not to be deceived by ST elevation in aVL. March 03, 2014.