台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第四期軀幹穿刺傷處理原則本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第四期刊登日期：2020/08/24 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030404回上頁軀幹穿刺傷處理原則朱家汶陳為庭尤義中許金旺臺北醫學大學醫學系急診醫學科台北市立萬芳醫院-委託財團法人臺北醫學大學辦理-急診重症醫學部概論穿刺傷通常是由意外傷害、他殺和自傷造成的損傷，通常會發生在都市暴力行為，家庭暴力以及戰爭的傷害。大部分的軀幹穿刺傷是由刀傷造成的。近期美國的穿刺傷研究中，槍傷和刀傷比例不相上下，最重要的是要去區分受傷的類型及其所造成的傷害。刀傷通常是低能量傷害，造成周圍的組織損傷。而槍傷因不同類型的槍種而有高速跟低速機轉的傷害。因此，了解哪一種武器造成的傷害可以去預測潛在受傷程度以及後續的評估及治療¹。到院前處置許多到院前死亡的穿刺傷，死因通常是失血過多。軀幹及腹部的穿刺傷難以立即止血，四肢的穿刺傷相對容易以止血帶或局部加壓止血，到院前對軀幹及腹部穿刺傷的首要任務，可以依據assessment of blood consumption (ABC score) 包括：FAST陽性、心跳>120次/分、收縮壓≦90mmHg及穿刺傷等四項 ≧ 2項可給予止血針及輸液(血)復甦，並在最少的時間內將病人轉送到可以處置的醫療院所。文獻上不建議一開始就使用大量晶體溶液輸注，Bickell et al 提到，在手術介入前的允許性低血壓，可以穩定血液凝塊並更有效的控制出血²。因此目前的建議是到院前維持允許性低血壓，監控橈動脈以及患者意識狀況。初步處置腹壁穿刺傷病人應先初級評估並處理氣道、呼吸及循環復甦。完全脫除病人身上的衣物並完成仔細的理學檢查，避免忽略其他傷口，例如會陰部或腋下。血行動力不穩定的病人需手術探查，而血行動力穩定的病人則建議進行後續診斷性檢查包括理學檢查、傷口探查、超音波與電腦斷層，並依結果進行適當處置。主動脈復甦性血管內球囊閉合術(REBOA) REBOA可以用於創傷性失血性休克病人達到短暫控制出血，給予時間處理傷勢，免於執行開胸手術與主動脈阻斷。目前REBOA的適應症為: • 失血性休克，橫膈膜下出血並對輸液急救無效或短暫有效的患者。 • 因橫膈膜下大量出血所致心跳停止的患者，REBOA應該與緊急開胸手術在同一時間範圍內使用³。當患者的出血點為腹腔內或後腹腔，REBOA球囊應該充氣在胸主動脈遠端(zone1)，骨盆腔及下肢近端出血時球囊應該充氣在腹主動脈遠端(zone3)。目前高級外傷救命術委員會對於REBOA執行的建議為應由接受過培訓的醫生協同心血管外科或外傷科醫師執行介入控制出血及防止嚴重的併發症（例如脊髓或軀幹局部缺血）。REBOA的風險為球囊定位錯誤所造成的器官缺血、動脈破裂及損傷、球囊消氣所致的酸血症。傷口探查在急診實施局部傷口探查時，應先在傷口處給予局部麻醉，並在傷口處切開適當大小的切口，已利於評估穿刺傷的深度。如果有傷到腹壁的筋膜層則局部傷口探查結果為陽性，反之如果筋膜完整則為陰性。病人如果經過局部傷口探查後結果為陰性，則只需局部傷口處理並且可以安全的離院。若不確定，則進行進一步電腦斷層或超音波檢查。超音波超音波的優勢在於可近性與非侵入性，並且能在床邊反覆執行。焦點式超音波FAST可以快速評估病人是否有腹內出血。如果超音波結果呈陽性則暗示病人很有可能需要開腹手術。研究指出一些可能影響FAST結果的原因，包括過早執行(very early post-injury phase)、體態、中空器官受傷(Hollow organ)或後腹壁受傷。所以儘管超音波在初步評估穿刺傷時有其價值，但單靠FAST評估來決定臨床處置是不足的，尤其是當FAST成現陰性結果時⁴。電腦斷層電腦斷層可提供後續詳細評估，決定病人動向，病人是否需要開刀，留觀或是安全離院。在血行動力學穩定的情況下，電腦斷層是評估腹部穿刺傷病人的標準檢查。近期的研究指出單一靜脈顯影劑的電腦斷層評估穿刺傷病人是否需要開腹手術的敏感度為98%而特異性為90%。根據這些結果，在血行動力穩定的病人，執行單一靜脈顯影劑電腦斷層是足夠的⁵。結論軀幹穿刺傷需注意武器類型、受傷嚴重程度。到院前照護可依ABC score 進行止血劑及輸液輸血復甦，急診照護可依病人受傷位置及臨床血行動力評估是否穩定，復甦處置並決定是否進一步影像學檢查，或依適應症進行REBOA或手術介入控制出血。參考文獻 1. Sakran JV, Mehta A, Fransman R, et al. Nationwide trends in mortality following penetrating trauma: Are we up for the challenge?. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(1):160-166. 2. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma. 2002;52(6):1141-1146. 3. Brenner M, Bulger EM, Perina DG, et al. Joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and the American College of Emergency Physicians (ACEP) regarding the clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open. 2018;3(1):e000154. 4. Matsushima K, Khor D, Berona K, et al. Double Jeopardy in Penetrating Trauma: Get FAST, Get It Right. World J Surg. 2018;42(1):99-106. 5. Brenner M, Hicks C. Major Abdominal Trauma: Critical Decisions and New Frontiers in Management. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(1):149-160. 回上頁

第三卷第四期
刊登日期：2020/08/24
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030404回上頁

軀幹穿刺傷處理原則

朱家汶

陳為庭尤義中許金旺

臺北醫學大學醫學系急診醫學科

台北市立萬芳醫院-委託財團法人臺北醫學大學辦理-急診重症醫學部

概論

穿刺傷通常是由意外傷害、他殺和自傷造成的損傷，通常會發生在都市暴力行為，家庭暴力以及戰爭的傷害。大部分的軀幹穿刺傷是由刀傷造成的。近期美國的穿刺傷研究中，槍傷和刀傷比例不相上下，最重要的是要去區分受傷的類型及其所造成的傷害。刀傷通常是低能量傷害，造成周圍的組織損傷。而槍傷因不同類型的槍種而有高速跟低速機轉的傷害。因此，了解哪一種武器造成的傷害可以去預測潛在受傷程度以及後續的評估及治療¹。

到院前處置

許多到院前死亡的穿刺傷，死因通常是失血過多。軀幹及腹部的穿刺傷難以立即止血，四肢的穿刺傷相對容易以止血帶或局部加壓止血，到院前對軀幹及腹部穿刺傷的首要任務，可以依據assessment of blood consumption (ABC score) 包括：FAST陽性、心跳>120次/分、收縮壓≦90mmHg及穿刺傷等四項 ≧ 2項可給予止血針及輸液(血)復甦，並在最少的時間內將病人轉送到可以處置的醫療院所。

文獻上不建議一開始就使用大量晶體溶液輸注，Bickell et al 提到，在手術介入前的允許性低血壓，可以穩定血液凝塊並更有效的控制出血²。因此目前的建議是到院前維持允許性低血壓，監控橈動脈以及患者意識狀況。

初步處置

腹壁穿刺傷病人應先初級評估並處理氣道、呼吸及循環復甦。完全脫除病人身上的衣物並完成仔細的理學檢查，避免忽略其他傷口，例如會陰部或腋下。血行動力不穩定的病人需手術探查，而血行動力穩定的病人則建議進行後續診斷性檢查包括理學檢查、傷口探查、超音波與電腦斷層，並依結果進行適當處置。

主動脈復甦性血管內球囊閉合術(REBOA)

REBOA可以用於創傷性失血性休克病人達到短暫控制出血，給予時間處理傷勢，免於執行開胸手術與主動脈阻斷。

目前REBOA的適應症為:

• 失血性休克，橫膈膜下出血並對輸液急救無效或短暫有效的患者。

• 因橫膈膜下大量出血所致心跳停止的患者，REBOA應該與緊急開胸手術在同一時間範圍內使用³。

當患者的出血點為腹腔內或後腹腔，REBOA球囊應該充氣在胸主動脈遠端(zone1)，骨盆腔及下肢近端出血時球囊應該充氣在腹主動脈遠端(zone3)。目前高級外傷救命術委員會對於REBOA執行的建議為應由接受過培訓的醫生協同心血管外科或外傷科醫師執行介入控制出血及防止嚴重的併發症（例如脊髓或軀幹局部缺血）。REBOA的風險為球囊定位錯誤所造成的器官缺血、動脈破裂及損傷、球囊消氣所致的酸血症。

傷口探查

在急診實施局部傷口探查時，應先在傷口處給予局部麻醉，並在傷口處切開適當大小的切口，已利於評估穿刺傷的深度。如果有傷到腹壁的筋膜層則局部傷口探查結果為陽性，反之如果筋膜完整則為陰性。病人如果經過局部傷口探查後結果為陰性，則只需局部傷口處理並且可以安全的離院。若不確定，則進行進一步電腦斷層或超音波檢查。

超音波

超音波的優勢在於可近性與非侵入性，並且能在床邊反覆執行。焦點式超音波FAST可以快速評估病人是否有腹內出血。如果超音波結果呈陽性則暗示病人很有可能需要開腹手術。

研究指出一些可能影響FAST結果的原因，包括過早執行(very early post-injury phase)、體態、中空器官受傷(Hollow organ)或後腹壁受傷。所以儘管超音波在初步評估穿刺傷時有其價值，但單靠FAST評估來決定臨床處置是不足的，尤其是當FAST成現陰性結果時⁴。

電腦斷層

電腦斷層可提供後續詳細評估，決定病人動向，病人是否需要開刀，留觀或是安全離院。在血行動力學穩定的情況下，電腦斷層是評估腹部穿刺傷病人的標準檢查。近期的研究指出單一靜脈顯影劑的電腦斷層評估穿刺傷病人是否需要開腹手術的敏感度為98%而特異性為90%。根據這些結果，在血行動力穩定的病人，執行單一靜脈顯影劑電腦斷層是足夠的⁵。

結論

軀幹穿刺傷需注意武器類型、受傷嚴重程度。到院前照護可依ABC score 進行止血劑及輸液輸血復甦，急診照護可依病人受傷位置及臨床血行動力評估是否穩定，復甦處置並決定是否進一步影像學檢查，或依適應症進行REBOA或手術介入控制出血。

參考文獻

1. Sakran JV, Mehta A, Fransman R, et al. Nationwide trends in mortality following penetrating trauma: Are we up for the challenge?. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(1):160-166.

2.  Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma. 2002;52(6):1141-1146.
3.  Brenner M, Bulger EM, Perina DG, et al. Joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and the American College of Emergency Physicians (ACEP) regarding the clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open. 2018;3(1):e000154.
4.  Matsushima K, Khor D, Berona K, et al. Double Jeopardy in Penetrating Trauma: Get FAST, Get It Right. World J Surg. 2018;42(1):99-106.
5.  Brenner M, Hicks C. Major Abdominal Trauma: Critical Decisions and New Frontiers in Management. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(1):149-160.