台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第四期燒燙傷傷口之急診處置本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第四期刊登日期：2020/08/24 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030403回上頁燒燙傷傷口之急診處置吳紋綾張志華何振銘新光吳火獅紀念醫院急診醫學科燒燙傷的第一時間處置 1. 以冷水沖泡至少20分鐘。第一時間讓傷口降溫可以減輕疼痛，減少水腫及燒燙傷深度，降低發炎反應，增進傷口癒合速度以及縮小癒合後疤痕。 2. 避免冰敷或塗抹牙膏。冰敷會使血管強烈收縮而導致組織散熱困難，反而讓燒燙傷深度增加。牙膏內的氟化物（fluoride）會傷害組織。避免使用一度、二度、三度來區分燒燙傷深度建議改以較為符合生理學之方法分類： 1. 淺皮層燒燙傷（superficial thickness） 2. 部分皮層燒燙傷（partial thickness） (a) 淺層部分皮層燒燙傷（superficial partial thickness） (b) 深層部分皮層燒燙傷（deep partial thickness） 3. 全皮層燒燙傷（full thickness）就解剖學而言，淺皮層燒燙傷影響的是表皮（厚度一般 < 1 mm，主要功能為阻擋細菌以及保濕），部分皮層燒燙傷影響的是真皮（包含各種功能單位如神經、汗腺、毛囊以及血管），而全皮層燒燙傷影響的是皮下組織（包含筋膜、肌肉、骨頭等）。淺皮層燒燙傷看起來像是曬傷，皮膚表層會泛紅、輕微疼痛，微血管回充時間正常。淺皮層燒燙傷一般會在4小時內症狀消失，症狀如果持續超過4小時，需重新評估是否其實為淺層部分皮層燒燙傷。淺層部分皮層燒燙傷傷及真皮層，會產生水泡，外觀濕潤，非常疼痛，微血管回充時間會延長，癒合通常需要2-4周。深層部分皮層燒燙傷的外觀沒那麼濕，痛覺和微血管回充現象也許會消失，癒合通常需要3-8周，嚴重疤痕者需要手術植皮。全皮層燒燙傷傷及全部皮膚組織及皮下組織，外表呈現白色、蠟狀、棕色或皮革狀。微血管回充現象會消失，也會失去局部痛覺。這類病患通常需要手術植皮。燒燙傷深度評估的陷阱不要因為病人會「痛」就誤以為病人沒有發生全皮層燒燙傷。臨床上常見同時存在不同深度的燒燙傷，全皮層燒燙傷的邊緣可能仍然存在痛覺神經，因此會造成疼痛。另外，深層部分皮層燒燙傷亦可能出現皮膚變白的現象，讓人誤判為全皮層燒燙傷。事寫上，燒燙傷的傷口變化是動態的，燒燙傷的深度可能在數小時到數天後慢慢變深，臨床上很難在48-72小時內正確判斷燒燙傷深度。因此，在與病人或家屬討論預後時，要謹慎小心。燒燙傷面積評估的陷阱計算燒燙傷總表面積（total body surface area, TBSA）非常重要，因為將以此作為輸液及病人動向（disposition）的依據。使用九則計算法（rule of 9）雖然好記，但容易高估燒燙傷面積約20%，可能會造成過度輸液。在TBSA < 15%的病人中，使用手掌法則（rule of palm）相對準確，而且容易教學。使用手掌法則時，手掌的面積要含蓋病人的手指，一個手掌的面積大約是1% TBSA。在TBSA > 15%的病人中，則是使用Lund and Browder chart最為精確和可靠。計算TBSA時，只需計算部分皮層及全皮層燒燙傷的面積，不可包含淺皮層燒燙傷的面積。燒燙傷產生的水泡（blisters）是否該抽吸或清創？目前並沒有很好的實證支持將燒燙傷水泡抽吸或清創，但燒燙傷中心的專家一般傾向把水泡抽吸或清創，尤其是 > 6 mm的水泡。而急診部門的專家強調沖水和敷藥，而不做水泡抽吸或清創，頂多將太大的水泡抽吸，理由是抽吸或清創不但缺乏實證支持，而且耗時又增加病人的疼痛。焦痂切開術（escharotomy）要注意什麼？焦痂切開術通常由燒燙傷中心的外科醫師執行，目的是預防或減少腔室症候群的發生。焦痂切開術只切割燒傷形成焦痂的皮膚組織，深度不要超過焦痂部分，避免切太深而造成大量出血。為了避免傷到神經和血管，肢體焦痂切開術的劃開部位是在肢體的正外側及正內側。焦痂切開術的適應症包括： 1. 病人因胸部之焦痂導致呼吸受到限制。 2. 病人因肢體之焦痂導致脈搏摸不到或變微弱（腔室症候群）。 3. 病人因肢體之焦痂導致新出現的神經學異常（腔室症候群）。參考文獻 1. Harshman J, Roy M, Cartotto R. Emergency Care of the Burn Patient Before the Burn Center: A Systematic Review and Meta-analysis. J Burn Care Res. 2019;40(2):166-188. 2. Ro HS, Shin JY, Sabbagh MD, Roh SG, Chang SC, Lee NH. Effectiveness of aspiration or deroofing for blister management in patients with burns: A prospective randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2018;97(17):e0563. 3. Shaw J, Dibble C. Best evidence topic report. Management of burns blisters. Emerg Med J. 2006;23(8):648-649. 回上頁

第三卷第四期
刊登日期：2020/08/24
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030403回上頁

燒燙傷傷口之急診處置

吳紋綾

張志華何振銘

新光吳火獅紀念醫院急診醫學科

燒燙傷的第一時間處置

1. 以冷水沖泡至少20分鐘。第一時間讓傷口降溫可以減輕疼痛，減少水腫及燒燙傷深度，降低發炎反應，增進傷口癒合速度以及縮小癒合後疤痕。

2. 避免冰敷或塗抹牙膏。冰敷會使血管強烈收縮而導致組織散熱困難，反而讓燒燙傷深度增加。牙膏內的氟化物（fluoride）會傷害組織。

避免使用一度、二度、三度來區分燒燙傷深度

建議改以較為符合生理學之方法分類：

1. 淺皮層燒燙傷（superficial thickness）

2. 部分皮層燒燙傷（partial thickness）

(a) 淺層部分皮層燒燙傷（superficial partial thickness）

(b) 深層部分皮層燒燙傷（deep partial thickness）

3. 全皮層燒燙傷（full thickness）

就解剖學而言，淺皮層燒燙傷影響的是表皮（厚度一般 < 1 mm，主要功能為阻擋細菌以及保濕），部分皮層燒燙傷影響的是真皮（包含各種功能單位如神經、汗腺、毛囊以及血管），而全皮層燒燙傷影響的是皮下組織（包含筋膜、肌肉、骨頭等）。

淺皮層燒燙傷看起來像是曬傷，皮膚表層會泛紅、輕微疼痛，微血管回充時間正常。淺皮層燒燙傷一般會在4小時內症狀消失，症狀如果持續超過4小時，需重新評估是否其實為淺層部分皮層燒燙傷。

淺層部分皮層燒燙傷傷及真皮層，會產生水泡，外觀濕潤，非常疼痛，微血管回充時間會延長，癒合通常需要2-4周。

深層部分皮層燒燙傷的外觀沒那麼濕，痛覺和微血管回充現象也許會消失，癒合通常需要3-8周，嚴重疤痕者需要手術植皮。

全皮層燒燙傷傷及全部皮膚組織及皮下組織，外表呈現白色、蠟狀、棕色或皮革狀。微血管回充現象會消失，也會失去局部痛覺。這類病患通常需要手術植皮。

燒燙傷深度評估的陷阱

不要因為病人會「痛」就誤以為病人沒有發生全皮層燒燙傷。臨床上常見同時存在不同深度的燒燙傷，全皮層燒燙傷的邊緣可能仍然存在痛覺神經，因此會造成疼痛。另外，深層部分皮層燒燙傷亦可能出現皮膚變白的現象，讓人誤判為全皮層燒燙傷。事寫上，燒燙傷的傷口變化是動態的，燒燙傷的深度可能在數小時到數天後慢慢變深，臨床上很難在48-72小時內正確判斷燒燙傷深度。因此，在與病人或家屬討論預後時，要謹慎小心。

燒燙傷面積評估的陷阱

計算燒燙傷總表面積（total body surface area, TBSA）非常重要，因為將以此作為輸液及病人動向（disposition）的依據。使用九則計算法（rule of 9）雖然好記，但容易高估燒燙傷面積約20%，可能會造成過度輸液。在TBSA < 15%的病人中，使用手掌法則（rule of palm）相對準確，而且容易教學。使用手掌法則時，手掌的面積要含蓋病人的手指，一個手掌的面積大約是1% TBSA。在TBSA > 15%的病人中，則是使用Lund and Browder chart最為精確和可靠。計算TBSA時，只需計算部分皮層及全皮層燒燙傷的面積，不可包含淺皮層燒燙傷的面積。

燒燙傷產生的水泡（blisters）是否該抽吸或清創？

目前並沒有很好的實證支持將燒燙傷水泡抽吸或清創，但燒燙傷中心的專家一般傾向把水泡抽吸或清創，尤其是 > 6 mm的水泡。而急診部門的專家強調沖水和敷藥，而不做水泡抽吸或清創，頂多將太大的水泡抽吸，理由是抽吸或清創不但缺乏實證支持，而且耗時又增加病人的疼痛。

焦痂切開術（escharotomy）要注意什麼？

焦痂切開術通常由燒燙傷中心的外科醫師執行，目的是預防或減少腔室症候群的發生。焦痂切開術只切割燒傷形成焦痂的皮膚組織，深度不要超過焦痂部分，避免切太深而造成大量出血。為了避免傷到神經和血管，肢體焦痂切開術的劃開部位是在肢體的正外側及正內側。焦痂切開術的適應症包括：

1. 病人因胸部之焦痂導致呼吸受到限制。

2. 病人因肢體之焦痂導致脈搏摸不到或變微弱（腔室症候群）。

3. 病人因肢體之焦痂導致新出現的神經學異常（腔室症候群）。

參考文獻

1. Harshman J, Roy M, Cartotto R. Emergency Care of the Burn Patient Before the Burn Center: A Systematic Review and Meta-analysis. J Burn Care Res. 2019;40(2):166-188.

2. Ro HS, Shin JY, Sabbagh MD, Roh SG, Chang SC, Lee NH. Effectiveness of aspiration or deroofing for blister management in patients with burns: A prospective randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2018;97(17):e0563.
3. Shaw J, Dibble C. Best evidence topic report. Management of burns blisters. Emerg Med J. 2006;23(8):648-649.