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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第三卷第三期 偏鄉單兵急診對於COVID-19的應變
邱柏惟1 徐卿晃2  黃麗慧2 詹淯婷21成大醫院 急診醫學部 2部立台南醫院新化分院 急診科 前言 2019年12月武漢爆發新型態肺炎，迅速蔓延世界各地。台灣在3月進入感染高峰，隨時有社區爆發的可能性。在無法區別感染者的狀況下，依靠TOCC及臨床症狀將患者依風險做分區分流處置，是目前各大急診普遍運作模式。地區醫院常是一線急診，人力及空間配置上有所侷限。部立台南醫院新化分院是位處台南偏鄉的一般級醫院，急診室為單一空間，無配備負壓隔離病房，只有一間通風良好的一般隔離室。在COVID-19爆發前，急診月來診量大約為1100-1200人次。護理人力配置是(白班:3人小夜:2人大夜:2人)，因人力不足無專門獨立的檢傷護理人力，醫師為全日一線看診。 本篇文章目的是分享，在這樣空間及人力資源有限狀況下，新化分院針對COVID-19的防疫相關應變措施。 空間分區與動線應變 在一月底疫情開始升溫後，為避免院內感染及維持常規醫療，首要措施在急診室入口外，重新設置檢傷站並實施急診門禁，限制訪客。同時擴張急診空間，徵用急診大門戶外空間及急診區入口前通廊。 急診待診區依據TOCC及臨床症狀，分為紅，黃，綠三區如圖一。分別為 (1) 採檢站紅區 (2) 戶外待診黃區 (3) 室內一般候診綠區。另增設圍有隔離屏風的臨時輪椅治療及發燒等候黃區供老年或多重慢性病的發燒患者等待看診，也作為輕症發燒留觀區。(此作法可利用檢傷護理師協助照護輪椅發燒區患者) 圖一 急診分區示意圖
而在急診室內，將床位分為 (1)急救紅區: 一急救床具隔離圍簾，一間無負壓隔離室。 (2)治療黃區: 兩床位，具隔離圍簾。 (3)治療綠區: 中央護理站，三張治療床位及急診小OR。 在動線上，單一空間急診無法做到動線不交錯，對於可疑病患，在對應的紅黃區路線上設置洗手節點。對於需要住隔離病房的病人，則從中央護理站旁小門， 由後方通道直上病房，減少醫院空間汙染風險。不同區看診穿著不同程度防護裝備。引入成大急診方品惠醫師研發的protective tent防護床罩(如圖二、三)，使用在高風險患者於急診待床、轉送和採檢過程，以彌補單一急診空間動線上的不足。 圖二 利用Protective tent 床邊採檢
圖三 利用Protective tent 轉送 病人分流應變 我們將急診患者根據症狀、TOCC、慢性病史、年紀、以及生命徵象做風險評估。區分為暴露風險以及臨床風險兩類，視疫情改變隨時檢視標準如表一。 表一 風險分級及看診區域劃分
1. 暴露風險: 依據TOCC以及症狀，暴露風險分高、中、低三種，三者對應的待診區顏色為紅(高)黃(中)綠(低)。 2. 臨床風險: 依據臨床症狀、年紀、過去病史以及生命徵象做區分。一樣對應分區為紅 (危險)；黃 (中度)；綠(輕症)。其中若同時符合通報條件的不穩定患者為粉紅色。 分區診療及採檢應變 一線急診無法做到專區專責醫師看診，但醫師化被動為主動至分區看診，甚至到戶外看診。面對不同風險度的患者，著不同等級防護設備。一方面也儘量減少病患急診留觀時間，對於需住院的疑似病例也於完成急診處置後立即由防護人員引導至病房。若是符合通報條件的重症患者(表1粉紅色)要執行插管業務，則啟動急診清床機制，將其餘患者推入樓上病房區暫由病房護理師及值班醫師協助，急診則通報滿載並暫時關閉兩小時。待急救完成且消毒完後，再由急診醫師及護理師上樓去完成動向。 針對檢傷判斷符合通報條件，或TOCC明確的高風險輕症患者，會被檢傷優先引導進入隔離室紅區接受電話問診，在照完portable CXR，判讀完後再帶至戶外採檢站採檢後離院或轉院。為維持急診運作及考量放射科作業，設定了固定的檢疫篩檢時間。針對社區監測患者，統一採檢時間為每日下午14:00-16:00。一人急診常遇到的問題是篩檢會中斷原本急診業務，本院只有一台portable X光機，需配合放射師常規業務之餘協助CXR影像檢查，起初因患者久候篩檢不耐而抱怨。自統一採檢時段後，這類久候篩檢的抱怨減少了。 呼吸道治療策略 設立急診插管protocol 圖四 急診插管流程圖
在急診有使用O2的患者一律於鼻導管或面罩外面再戴上口罩。WHO建議使用MDI避免Neubulizer，但許多COPD AE的患者單純使用MDI幾乎無法得到症狀的緩解。故當不得不使用Neubulizer時，患者頭部會罩上protective tent。急診設立COVID-19呼吸道插管處置流程(如圖四)，引進花蓮門諾賴賢勇醫師研發的aerosol box，強調EtCO2以及HEPA filter的使用。拍攝插管教學影片，舉辦模擬演練，並常規應用在一般內科重症患者身上。目的是讓所有醫護人員儘快熟練插管流程。 團隊溝通與資訊共享 本院在防疫上有開放的溝通管道。感控小組專責每日更新防疫資訊，建立24小時聯絡熱線，針對篩檢、防疫措施等提供急診全天候支援。除定期防疫會議外，急診團隊、感控小組以及院方行政決策高層成立LINE肺炎防疫群組，有任何問題都可以直接在LINE群組中反應，也可第一時間獲得解決。另急診也整理了一份memo-FACTS of COVID19供醫護人員了解疾病最新流病、症狀、以及治療指引。 總結 如同之前的SARS，這次疫情也改變了急診醫療習慣，急診來診量明顯減少約30%左右，CXR檢查增加，病患要求自動出院情形也增加，也發現不少捨近求遠特別從市區跑來偏鄉小醫院就醫的新病患，急診的壓力與負擔其實是不減反增。地區醫院急診因人力的匱乏和空間的限制，防疫應變有其困難點。新化分院急診室藉由擴張急診空間、病人分流診療分區、制定SOP和資訊共享，讓醫護同仁在疫情期間仍能盡力避免院內感染的風險，維持急診運作。 參考文獻 |
