台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第三期兒童新冠肺炎的診斷與治療與歐洲經驗本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第三期刊登日期：2020/06/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(3) : e2020030312回上頁兒童新冠肺炎的診斷與治療與歐洲經驗陳俊元¹ 李建璋² ¹台大醫學系 ²臺大醫院急診醫學部流行病學以西班牙為例，19歲以下的人口，占確診人數不到1%。另外，入院人數、進入加護病房與死亡的總人數依照年齡區間分析，小於14歲的感染數除以總數，約為0.3%, 0.3% 與0%。雖然沒有進一步證據，但是大致上可以觀察到，兒科病患在確診數、入院數、進入加護病房個案數，與死亡數都非常的低。病生理學目前認為在成人與兒童身上並無明顯差異，目前所知病毒係由Angiotensin-Converting Enzyme(ACE)受體進入細胞，並在肺部造成肺浸潤與肺炎，而重症患者則是因合併其他感染以及身強烈的細胞激素風暴(CRS)造成嚴重病況。目前觀察發現新冠病毒在兒童身上的感染率較低(占總感染人口的2-5%)，且若被感染其病情也相對較輕(重症比例<0.5%)。針對此現象目前有三假說，一是兒童在下呼吸道的ACE受體與成人不同，造成病毒進入細胞不易; 二是兒童平時較常暴露於其他型別的冠狀病毒，進而產生對新冠病毒較強的抵抗力; 三是兒童的免疫系統尚未發展完全，也因此不容易引發CRS。但上述三種假說目前還尚無強力的證據支持。症狀與危險因子疾病症狀以發燒(57%)最為常見，其次是咳嗽(54%)和喉嚨痛(29%)，與一般感冒症狀類似，若疾病惡化，則表現急性呼吸窘迫症侯群(ARDS)，有ARDS的病患，主要是青少年，可能須插入氣管內管輔以呼吸器治療。新冠病毒較少感染兒童且症狀相對較輕，若患者症狀猛烈且病情進展嚴重甚至惡化，也要考慮為非新冠病毒的其他感染，或是合併感染。另外值得注意的是，最近在英國有幾個罕見的案例報，顯示新冠病毒也會引發非典型川崎氏症的1個因子，同時也有案例顯示，新冠病毒在兒童誘發毒性休克症候群。這些新觀察，提供了毒性休克症候群或是川崎氏症是由於感染症所誘發的特殊免疫反應所導致的線索，找到這些小朋友特別的基因可能是未來避免類似嚴重疾病的關鍵。另外，我們知道新冠病毒會有無症狀帶原者，兒童亦然。兒童族群的危險因子包含新生兒、免疫低下患者以及先天性疾患。新生兒目前的案例極少，還需要更多文獻來佐證其疾病重症表現。免疫低下患者雖然是較易受感染的族群，但目前尚未有免疫低下患者較易成為新冠肺炎重症的證據。診斷目前兒科急診建議篩檢的條件有四大項，包含新生兒發燒、病患有不良預後的危險因子、病患發燒或有呼吸道症狀並進展到需要收住院，以及影像學上有肺炎證據可以加以考慮篩檢等等。PCR的敏感度和特異度皆在95%之上，但由於採檢過程中人員可能因身著全身防護裝備而影響採檢品質，合併其他因素使得PCR實際的敏感度只有65-75%左右。採檢時建議可以從鼻咽採檢。若是病況較嚴重的患者，可以留痰檢驗，能使培養陽性率更為提高。值得一提的是由於PCR是檢測病毒核酸片段，技術上並不能分辨病毒的活性，糞便檢驗即是一個例子，目前我們從糞便檢體中能夠檢測到PCR陽性反應，但卻無法成功從糞便檢體中培養出活性病毒。兒童採檢陽性率約為6.6%，對比於成人23.5%。目前初步懷疑是兒童感染新冠肺炎的症狀辨認上較為困難、或是醫師對兒童採檢標準較寬鬆。另外，也有許多利用抗原抗體試驗來診斷的實驗法，但其中IgM的特異度並不高，而IgG陽性則是代表曾經被感染過，都不能作為有力的確診工具。將IgM和IgG兩者合併在一起判讀可能有助於辨認確診與否，但其效力在各實驗中存在差異，敏感度從35%-85%都有報告。治療及藥物對輕症患者，給予支持性療法即可。Acetaminophen仍是退燒的首選，而Ibuprofen則盡量避免用於兒童，尤其在吃不好、脫水的兒童身上更要提防急性腎損傷的可能。除此之外，也需要注意使用後ACE-2受體提高表現增加的感染可能，儘管目前沒有明確證據。呼吸輔助設備上避免使用會產生氣霧的裝置或是高頻震盪式呼吸器，增加病毒傳播的疑慮，若在不得已的情況下，最好在負壓隔離病房使用，若需使用氣管擴張劑時也盡量選擇吸入劑(Inhaler)而非霧化劑(Nebulizer)。抗生素的使用則應留給病況較嚴重、支持性療法未改善或是懷疑合併細菌感染的病人。有少量的研究指出15-20%的病人合併有黴漿菌或是H1N1的感染。對於重症患者，目前尚未有針對兒童的臨床試驗。一些抗病毒藥物，例如用於治療HIV的Lopinavir/Ritonavir、用於治療瘧疾的Chloroquine/Hydroxychloroquine、用於治療伊波拉病毒的Remdesivir、以及用於治療類風濕性關節炎免疫調節藥物Toculizumab/Anakinra都僅止於經驗上描述，缺乏嚴謹的臨床試驗，所以只能當作恩慈療法，還需要追蹤未來的證據。參考文獻 1. 歐洲急診醫學會 2. Brodin P. Why is COVID-19 so mild in children?. Acta Paediatr 2020;109(6):1082-1083. 3. Calvo C, García López-Hortelano M, de Carlos Vicente JC, Vázquez Martínez JL; Grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría para el brote de infección por Coronavirus, colaboradores con el Ministerio de Sanidad; Miembros del Grupo de Expertos de la AEP. Recomendaciones sobre el manejo clínico de la infección por el «nuevo coronavirus» SARS-CoV2. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría (AEP) [Recommendations on the clinical management of the COVID-19 infection by the «new coronavirus» SARS-CoV2. Spanish Paediatric Association working group]. An Pediatr (Barc). 2020;92(4):241.e1-241.e11. 4. Chary MA, Barbuto AF, Izadmehr S, Hayes BD, Burns MM. COVID-19: Therapeutics and Their Toxicities. J Med Toxicol 2020 Apr 30:1–11. 回上頁

第三卷第三期
刊登日期：2020/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(3) : e2020030312回上頁

兒童新冠肺炎的診斷與治療與歐洲經驗

陳俊元¹ 李建璋²

¹台大醫學系

²臺大醫院急診醫學部

流行病學

以西班牙為例，19歲以下的人口，占確診人數不到1%。另外，入院人數、進入加護病房與死亡的總人數依照年齡區間分析，小於14歲的感染數除以總數，約為0.3%, 0.3% 與0%。雖然沒有進一步證據，但是大致上可以觀察到，兒科病患在確診數、入院數、進入加護病房個案數，與死亡數都非常的低。

病生理學

目前認為在成人與兒童身上並無明顯差異，目前所知病毒係由Angiotensin-Converting Enzyme(ACE)受體進入細胞，並在肺部造成肺浸潤與肺炎，而重症患者則是因合併其他感染以及身強烈的細胞激素風暴(CRS)造成嚴重病況。目前觀察發現新冠病毒在兒童身上的感染率較低(占總感染人口的2-5%)，且若被感染其病情也相對較輕(重症比例<0.5%)。針對此現象目前有三假說，一是兒童在下呼吸道的ACE受體與成人不同，造成病毒進入細胞不易; 二是兒童平時較常暴露於其他型別的冠狀病毒，進而產生對新冠病毒較強的抵抗力; 三是兒童的免疫系統尚未發展完全，也因此不容易引發CRS。但上述三種假說目前還尚無強力的證據支持。

症狀與危險因子

疾病症狀以發燒(57%)最為常見，其次是咳嗽(54%)和喉嚨痛(29%)，與一般感冒症狀類似，若疾病惡化，則表現急性呼吸窘迫症侯群(ARDS)，有ARDS的病患，主要是青少年，可能須插入氣管內管輔以呼吸器治療。新冠病毒較少感染兒童且症狀相對較輕，若患者症狀猛烈且病情進展嚴重甚至惡化，也要考慮為非新冠病毒的其他感染，或是合併感染。另外值得注意的是，最近在英國有幾個罕見的案例報，顯示新冠病毒也會引發非典型川崎氏症的1個因子，同時也有案例顯示，新冠病毒在兒童誘發毒性休克症候群。這些新觀察，提供了毒性休克症候群或是川崎氏症是由於感染症所誘發的特殊免疫反應所導致的線索，找到這些小朋友特別的基因可能是未來避免類似嚴重疾病的關鍵。另外，我們知道新冠病毒會有無症狀帶原者，兒童亦然。兒童族群的危險因子包含新生兒、免疫低下患者以及先天性疾患。新生兒目前的案例極少，還需要更多文獻來佐證其疾病重症表現。免疫低下患者雖然是較易受感染的族群，但目前尚未有免疫低下患者較易成為新冠肺炎重症的證據。

診斷

目前兒科急診建議篩檢的條件有四大項，包含新生兒發燒、病患有不良預後的危險因子、病患發燒或有呼吸道症狀並進展到需要收住院，以及影像學上有肺炎證據可以加以考慮篩檢等等。PCR的敏感度和特異度皆在95%之上，但由於採檢過程中人員可能因身著全身防護裝備而影響採檢品質，合併其他因素使得PCR實際的敏感度只有65-75%左右。採檢時建議可以從鼻咽採檢。若是病況較嚴重的患者，可以留痰檢驗，能使培養陽性率更為提高。值得一提的是由於PCR是檢測病毒核酸片段，技術上並不能分辨病毒的活性，糞便檢驗即是一個例子，目前我們從糞便檢體中能夠檢測到PCR陽性反應，但卻無法成功從糞便檢體中培養出活性病毒。兒童採檢陽性率約為6.6%，對比於成人23.5%。目前初步懷疑是兒童感染新冠肺炎的症狀辨認上較為困難、或是醫師對兒童採檢標準較寬鬆。另外，也有許多利用抗原抗體試驗來診斷的實驗法，但其中IgM的特異度並不高，而IgG陽性則是代表曾經被感染過，都不能作為有力的確診工具。將IgM和IgG兩者合併在一起判讀可能有助於辨認確診與否，但其效力在各實驗中存在差異，敏感度從35%-85%都有報告。

治療及藥物

對輕症患者，給予支持性療法即可。Acetaminophen仍是退燒的首選，而Ibuprofen則盡量避免用於兒童，尤其在吃不好、脫水的兒童身上更要提防急性腎損傷的可能。除此之外，也需要注意使用後ACE-2受體提高表現增加的感染可能，儘管目前沒有明確證據。呼吸輔助設備上避免使用會產生氣霧的裝置或是高頻震盪式呼吸器，增加病毒傳播的疑慮，若在不得已的情況下，最好在負壓隔離病房使用，若需使用氣管擴張劑時也盡量選擇吸入劑(Inhaler)而非霧化劑(Nebulizer)。抗生素的使用則應留給病況較嚴重、支持性療法未改善或是懷疑合併細菌感染的病人。有少量的研究指出15-20%的病人合併有黴漿菌或是H1N1的感染。對於重症患者，目前尚未有針對兒童的臨床試驗。一些抗病毒藥物，例如用於治療HIV的Lopinavir/Ritonavir、用於治療瘧疾的Chloroquine/Hydroxychloroquine、用於治療伊波拉病毒的Remdesivir、以及用於治療類風濕性關節炎免疫調節藥物Toculizumab/Anakinra都僅止於經驗上描述，缺乏嚴謹的臨床試驗，所以只能當作恩慈療法，還需要追蹤未來的證據。

參考文獻

1. 歐洲急診醫學會

2. Brodin P. Why is COVID-19 so mild in children?. Acta Paediatr 2020;109(6):1082-1083.
3. Calvo C, García López-Hortelano M, de Carlos Vicente JC, Vázquez Martínez JL; Grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría para el brote de infección por Coronavirus, colaboradores con el Ministerio de Sanidad; Miembros del Grupo de Expertos de la AEP. Recomendaciones sobre el manejo clínico de la infección por el «nuevo coronavirus» SARS-CoV2. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría (AEP) [Recommendations on the clinical management of the COVID-19 infection by the «new coronavirus» SARS-CoV2. Spanish Paediatric Association working group]. An Pediatr (Barc). 2020;92(4):241.e1-241.e11.
4. Chary MA, Barbuto AF, Izadmehr S, Hayes BD, Burns MM. COVID-19: Therapeutics and Their Toxicities. J Med Toxicol 2020 Apr 30:1–11.