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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第三期
刊登日期：2020/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(3) : e2020030311回上頁

COVID-19 對孕婦的影響

蔡賢龍  

振興醫院 急重症醫學部
前言

從2019.12.01全球第一例COVID-19 於中國武漢確診後1，至2020.06為止，全球已超過 1000 萬人感染，死亡人數超過 50萬2 。隨著各國投入研究，雖然對於 COVID-19理解越來越多，但不可解的謎題仍然很多，COVID-19 在不同產程孕婦的表現與對胎兒或新生兒的影響所知部分仍有限，譬如孕婦與胎兒的風險，是否易早產或流產、子宮內生長遲滯、重症，以及是否會子宮內感染或垂直感染。


流行病學

目前已知感染 COVID-19 的孕婦，症狀跟一般人相同不具特異性，症狀分布也相似，最常見是發燒與咳嗽兩個症狀，其餘還有肌肉疼痛、喉嚨疼痛、身體不適等感冒與流感症狀，也有少數具有腸胃道症狀與呼吸困難3,4,5,6,7,8,9,10,11。

此外需注意的是，有些孕婦初期並無發燒，是入院後或生產後才發燒，或少數孕婦會有無症狀感染，因有接觸史而被發現有COVID-19的感染3,4,5,6,7,8,9,10,11。

與非懷孕女性相比，COVID-19的孕婦從發病到住院的時間較短10。

孕婦越靠近第三孕期時，因為生理變化，肺餘容積下降，若遇到病程轉重症時，病情惡化可能會比較迅速，這點在臨床上需注意。與非懷孕女性相比，COVID-19的孕婦重症發生率略微增加10。

不過截至2020年06月為止，只有極少數孕婦因感染 COVID-19而死亡。


孕婦的血液檢查

一般成人會出現 WBC 正常或下降、Lymphocyte下降，輕微 AST升高，LDH、CPR、D-dimer升高等變化12，目前孕婦變化大致類似，但以 Lymphocyte下降與CRP上升為最常見的表現，其餘變化不見得看到3,4,5,6,7,8,9,10,11。

與非懷孕婦女相比，COVID-19的孕婦D-dimer 與Procalcitonin的上升比較明顯10。


影像學檢查

中國的研究中，確診的懷孕婦女絕大多數有做電腦斷層，影像皆有典型的發現，例如 Ground-glass opacity (GGO) 或 reticular pattern3,5,6,8,9,10,11,12。在無症狀或無發燒的孕婦裡面，電腦斷層是能夠提早發現孕婦是否有感染 COVID-19的可能，但電腦斷層不能夠作為有感染或排除的證據。

胸部 X-ray 約有1/4有肺炎的表徵3,4,5,6,7,8,9,10,11，其餘則無明顯發現。


對腹內胎兒的影響

目前無法證明 COVID-19 會直接造成胎兒影響，多數是間接影響，因為 COVID-19 感染容易造成母親血氧下降，可能產生早產、早期破水、新生兒窘迫、新生兒窒息的狀況。但以結果來看，多數預後良好無後遺症，死亡案例極少3,4,5,6,7,8,9,10,11。

至於第一與第二孕期的胎兒目前數量並不多，根據目前已發表的研究顯示，第一、二孕期的孕婦痊癒後，多數仍繼續妊娠，是否有增加先天畸形、胎兒生長受限、與早產等風險，仍待後續診治與觀察9,10,11,13。


對腹內胎兒的影響

最好生產時間個人化，看孕婦與胎兒狀況，目前多數為剖腹產，只有少數自然產。約有1/4孕婦妊娠並發症會需要緊急剖腹產，譬如胎兒窘迫、早期破水3,4,5,6,7,8,9,10,11,13。

目前生產方式尚無定論，也沒有準則建議一定得剖腹產，但個人建議剖腹產為主，因為目前雖然沒有直接傳染的有力證據，但無法排除會垂直感染。


是否會垂直感染或子宮內感染

目前兩者的可能性較低，但仍只限於推測，沒有直接證據。

最早02月09日發表10名新生兒中，3名經陰道生產 ( 其中2名是雙胞胎 )，所有胎兒咽喉檢測COVID-19皆為陰性3。

接著02月12日發表在 Lancet的9名新生兒，不僅只是做了咽喉檢測，連羊水、臍帶血，還有母親初次泌乳的乳汁都送檢，這幾項檢查全部是陰性，雖然沒有檢測陰道表皮黏膜是美中不足之處，但到此並沒有第三孕期會垂直感染或子宮內感染的直接相關證據4。

另外有報導兩名新生兒感染的新聞。其中一位出生後第 17 天確診，但與兩名確診病患 ( 母親與月嫂 ) 親密接觸。另外一名是出生後 36 小時確診，但無法排除親密接觸傳染的可能14。

在03月01日中華病理學雜誌發表了三例確診孕婦的胎盤病理研究，3 例胎盤組織的 COVID-19 檢測均為陰性15。

目前現存的七隻冠狀病毒理，常見造成輕微感冒的四隻 ( 229E、OC43、NL63、HKU1 ) 會造成垂直傳染，但會造成重症的 MERS 與 SARS 反而沒有任何垂直傳染的明確證據，而COVID-19 基因結構與 SARS 有八成多相似，至此或可推斷沒有子宮內感染或垂直感染的直接證據。

但在03月13日英國的太陽日報，報導了剛出生嬰兒就證明感染 COVID-19，這是目前現存世界最小的案例，此案例很難歸咎在出生後因親密接觸而傳染，所以 COVID-19的確有可能造成子宮內感染或垂直感染的疑慮，只是尚未有明確的證據而已16。

在03月26日JAMA發表了兩篇Research Letter17,18，一篇檢測了6名新生兒體內IgG、IgM與IL-6的濃度，還有血清與咽喉RT-PCR。該實驗阻絕任何親密接觸的傳染可能，最後結果發現胎兒的血清與咽喉RT-PCR雖然都是陰性，但有兩名嬰兒IgM升高，且所有嬰兒IL-6皆升高。因為IgM為大分子，不會通過胎盤，故推測病毒經過胎盤進入胎兒體內，造成IgM升高17。

同日一樣在JAMA發表的另一篇 Research Letter，檢測了1名新生兒的IgM、IgG與鼻咽RT-PCR，另外也檢測之前沒有檢測過的母親陰道分泌物。該實驗也阻絕任何親密接觸傳染的可能，最後結果發現，母親陰道分泌物檢測是陰性，胎兒咽喉在2至16天中的5次RT-PCR檢測皆為陰性，但血液中的IgM與IgG皆升高，此篇實驗也推測病毒有通過胎盤進入胎兒體內，造成IgM升高18。

但同日JAMA的編輯立刻對這兩篇研究發表評論，認為這兩篇研究沒有任何一個RT-PCR的檢測是陽性，雖然這2篇研究中有3名胎兒發現體內大分子的IgM上升，但IgM檢測的敏感度、特異性會因為疾病而改變，而且濃度高低與下降趨勢各疾病也不同，所以這兩篇的結論並沒有提供足夠的證據19。

截至2020年06月，對於羊水、臍帶血與子宮等檢查，皆未發現到有 COVID-19病毒。僅有06月06日在 Lancet 有報導一篇在母乳中驗出 SARS-CoV-2病毒，但隨後轉陰的報導20。其餘現存的研究，皆顯示沒有在母乳中驗出病毒。

綜上所述，COVID-19是否會造成子宮內感染或親子垂直感染？答案仍然是無法排除可能性，尚未有直接的證據證明，不過可能較低。


產後親子安置與母乳哺育

為避免親密接觸，中國方面的指引建議雙方隔離14天，且中間避免親餵21。台灣台大施景中醫師在周產期醫學會會訊也有同樣的建議。

是否使用配方奶或母乳方面，截至2020年06月，僅有06月06日在 Lancet 有報導一篇在母乳中驗出 SARS-CoV-2病毒，但隨後轉陰的報導20。其餘現存的研究，皆顯示沒有在母乳中驗出病毒，也沒有證據表明會藉由母乳哺育造成 COVID-19的傳染。

所以在保護隔離良好的狀況下，多數國家仍不禁止使用感染COVID-19的母親分泌的乳汁。


新生兒症狀

新生兒多數健康無感染，或無嚴重症狀，少數有輕微症狀，但都可恢復，死亡案例極為少數3,4,5,6,7,8,9,10,11。

確診感染 COVID-19的新生兒，症狀也多數輕微預後良好，即使進展為肺炎或重症，死亡案例也極少。

另外，由1分鐘與5分鐘之後的 Apgar score 是否有改善，或許可以預測是否惡化3,4。


結語

目前在世界感染超過一千萬感染的COVID-19，目前對於孕婦與新生兒的影響尚未很清楚，如果是第一、二孕期母親受感染，依照目前的觀察，多數痊癒後都能夠繼續妊娠。

如果是第三孕期母親受感染，依照目前已經發表的論文來看，胎兒雖有少數症狀，但多數都能夠恢復健康。

至於是否會子宮內感染或垂直感染的可能性，至今仍無法完全排除，雖然沒有在羊水、臍帶血、子宮內與陰道黏膜找到 SARS-CoV-2，故生產方式仍建議剖腹產為主。

新生兒多數無症狀或症狀輕微，即使因接觸感染 COVID-19，多數都能痊癒。

母乳哺育方面因截至目前為止，只有一個案例報導找到SARS-CoV-2，故仍建議可使用母乳，但不可親餵。待母親痊癒解除隔離後，可恢復親餵。

參考文獻
21. 妊娠期與產褥期新型冠狀病毒感染專家建議(終版) 中華圍產醫學雜誌 2020.02.10

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