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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第三期
刊登日期：2020/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(3) : e2020030302回上頁

X光片下的灰白，如何利用X光片檢查關節傷害

劉彥宏  
中國醫藥大學附設醫院 急診醫學部
前言

每年都有數以萬計以上的病患因外傷後關節疼痛來至急診就醫，大多數急診醫師會先暸解病患的受傷機轉、相關病史(不要忘記少數扭到後就斷掉骨頭的病患可能是病理性骨折)、受傷位置；然後針對這些疼痛關節進行理學檢查，首先會要求病患是否自己主動活動，若病患無法，才會以被動方式進行關節檢查；接著會以受傷部位為主或是理學檢查異常處進行X光片的檢查。然而並非所有醫師都贊同每個外傷關節都利用X光片作骨折的診斷與否，因為可能造成病患有多餘的放射線暴露，或是增加病患等待時間造成壅塞1。當然，有些時候照完X光片反而可能會造成急診醫師的誤診，根據台北榮總的研究，最常見的誤診前五名分別依序為足部、膝關節、肘關節、手部及腕關節2。這些誤診都可能造成急診室醫師的壓力及法律責任，本文就針對常見的關節部位傷害在臨床思維處置及X光片下的表現進行論述。


陷阱X光片個論

一般來說，骨折在X光片下的判讀不見得簡單，常有誤診的時候。筆者曾在108年底的冬季年會把一些陷阱個案給本會會員判讀，大多數醫師表現不差，但平均診斷率依舊不到80%，因此要利用X光片將所有骨折診斷出來確實不易，更何況有些病患關節疼痛求診，可能並非骨折，而是韌帶斷裂或是肌腱損傷，這必須靠超音波、磁振造影等做為診斷依據。臨床上，直接可以見到斷處者並不難診斷骨折，提醒初學者的是千萬不要只看單一個AP view或是Lateral view，需要兩個甚至利用某些Oblique view來決定是否有骨折的現象；然而，困難的是有些骨折需要綜合病患的病史以及看一些非直接的X光片證據，其中包括：

1. 扯裂性骨折(Avulsion fracture):


44歲男性重訓後右肩疼痛，理學檢查時發現鎖骨尖峰端及右肩疼痛，有骨折嗎？
有的！！看出來了嗎？在肱骨大結節外有個小小的扯裂性骨折。


一般來說，撕裂性骨折發生在劇烈運動時。兒童的韌帶強度通常較骨頭硬度高，因此在此類骨折，較少合併韌帶斷裂；但是成人就可能合併有韌帶的斷裂或是撕裂傷。常見的部位為肘部的肱骨內上髁(medial epicondyle)、腳踝的Tillaux骨折以及坐骨結節處。不過，這類病患因為骨折分離的距離不大，預後不差。值得注意的是，膝關節的十字韌帶斷裂，偶爾也會見到撕裂性骨折。

2. 關節血腫(Hemarthrosis)


55歲男性，摔倒後左肘疼痛，理學檢查左肘腫脹，被動活動時全關節疼痛，有骨折嗎？
有的！！看出來了嗎？在肱骨前有個anterior fat pad sign (sail sign) （黃色區塊），橈骨頭處屬於Mason Type 1 骨折 (紅色箭頭)。


通常fat pad隱匿在肱骨前側的冠狀窩(coronoid fossa)和後側的鷹嘴窩(Olecranon fossa)中。正常的肘側面X光片是看不到fat pad的。Fat pad在滑液膜外、關節囊內，當出現關節積液時，fat pad會升高。Fat pad升高通常表示關節內骨折的存在。在成人中這通常是橈骨頭骨折，而在兒童，最常見原因是肱骨上髁(supracondyle)骨折。如果Sail sign出現但看不出骨折處，則應懷疑是隱匿性骨折，此時電腦斷層或是更進一步檢查或許是需要考慮3。基本上Mason Type I屬於無脫位的骨折，採保守療法，急診醫師可以利用超音波定位，將關節中的血液抽出後再以石膏固定，休息兩、三天後可開始活動。有些病人的骨折症狀並不明顯，X光片下找不到骨折的痕跡，此時若發現Sail sign，就應該先石膏固定。經過7~10天後再照一次X光片，此時骨折可能就因為開始產生一些痂痕組織，變得比較明顯可見，再由門診骨科醫師決定要如何後續治療。一樣，值得注意的是，膝關節的十字韌帶斷裂也有機會見到Sail sign出現。

3. 異常的排列(abnormal alignment)

64歲女性，摔倒後右手腕疼痛，外觀明顯腫脹，無法活動，有骨折嗎？有脫臼嗎？
有的！！看出來了嗎？大家應該可以輕而易舉回答出Scaphoid fracture以及Triquetrum fracture，但您看出來這個有Perilunate dislocation嗎？


對於急診室醫師來說，舟狀骨骨折、月狀骨脫臼等這些腕部傷害是耳熟能響的有名關節損傷，而且往往沒經驗的醫師很難第一時間診斷。月狀骨是手腕中最重要的骨頭，是所有腕骨的固定點，是腕關節(radiocarpal joint)與中腕關節(midcarpal joint)之間運動的主要聯繫。當月狀骨出現問題時，整個關節的活動都會有問題。基本上，初學者在判斷腕部關節是否有任何韌帶或是骨折，皆需要確定「Gilula three carpal arcs(弧弓)」是否平滑，下圖是其示意圖，藍色實線是第一弧弓，由舟狀骨、月狀骨、三角骨近側連線；藍色虛線是第二弧弓，由舟狀骨、月狀骨、三角骨遠側連線；紅色實線是第三弧弓，由頭狀骨、鉤狀骨近側連線。當韌帶損傷或是骨折時，這些弧弓就會變得不平滑。(請試試一開始題目的右圖)


(Gilula three carpal arch)

接著談到腕部X光片側面照，請大家看下圖


● 正常狀況下：橈骨遠端、月狀骨、頭狀骨三者是位在同一個軸上。
● Perilunate dislocation：月狀骨還是在軸內，而頭狀骨往手背側掉出去。
● Midcarpal dislocation: 月狀骨脫離橈骨遠端，且往手心側掉；而頭狀骨則是往手背側掉出去。
● Lunate dislocation: 月狀骨脫離橈骨遠端，且往手心側掉；而頭狀骨則是在軸內。

4. 異常的距離(abnormal distance)

55歲男性，走路時左踝扭傷，外踝疼痛來到急診。理學檢查發現外踝腫且有明顯壓痛感，但可以站立，請問X光片有異常發現嗎？
有！就是外踝下面有軟組織較為腫而已喔！
或許有些高手已經在抱怨說，這個脛骨跟腓骨之間的距離已經變大，應該有韌帶損傷，不是嗎？這就回到一個很基本的原理，千萬不要只看單一個AP view或是Lateral view，而腳踝X光片檢查更重要的是，還多了一個Mortise view。請看下圖：

(from MSK key)

Mortise view主要是讓病患腳內旋15至20度，讓距骨能夠回到正中，而兩側的內外踝clear space能夠等大。因此，上面這題的脛骨跟腓骨之間的距離屬於正常。
基本上，腳踝的X光片判讀難度不高，想要了解病患是否有韌帶聯合損傷(syndesmosis injury)，以下三個很重要的正常距離需要抓準：
● Tibiofibular overlap:正常需大於1mm(下圖，黃色線)，若是AP View則須大於6mm。
● Medial clear space: 正常小於4 mm。(下圖，黑色雙箭頭)
● Tibiofibular clear space:正常小於6 mm。(下圖，藍色線)

(Mortise view)
當然，除了腳踝之外，鎖骨肩峰關節、頸部關節等也有許多可以用距離或是相對比例來作為韌帶損傷評估的部位，但限於篇幅，在此無法一一累述。 

結論

Ｘ光片的判讀會隨著經驗累積而進步，但還是會有許多誤診的時候。面對一張Ｘ光片，需要先有熟悉各個關節的正常結構跟骨頭相對位置，同時需要去看附近是否有Sail sign或是軟組織腫脹等。在不確定的狀況之下，可以重複理學檢查、利用超音波，甚或執行電腦斷層檢查都是替代方案。最後，筆者提供幾個心法給各位前輩先進參考，這是我多年一直會提醒自己看片時需注意的事項。

● 2個View：一個View永遠是不夠的。

● 2個異常才算數：如果看到一種異常，請尋找另外一個View是否也有。

● 2個關節：受傷關節上方和下方的關節需評估(尤其是前臂和腿部)。

● 2次X光片之比較：始終與舊的X射線進行比較(如果有)。

● 2次以上評估病患：照完之後要再一次評估痛點跟X光片之對應位置。

希望以上對各位有所裨益。

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