醫師: 您今天是怎麼不舒服啊
病患: 我昨天早上先是胃痛想吐, 下午接著有點想拉肚子感覺, 昨天下午來急診, 醫師說我是腸胃炎, 開藥讓我回去, 可是今天早上越來越痛….

以上的場景，幾乎天天在急診室上演。是腸胃炎的自然進程？還是有可能是腹部急症，例如急性闌尾炎呢？急性闌尾炎初期痛的位置可以是上腹、下腹或肚臍周圍，可能伴隨著食欲不振、噁心嘔吐，數小時後疼痛感覺慢慢移至右下腹。傳統上，在問診後，醫師會執行初步的理學檢查，看看是否有壓痛點、有無反跳痛(rebounding pain)、有無麥氏點(McBurney’s point) 的壓痛或反跳痛，接著跟病患說先抽血、驗尿、照X光檢查，等一個多小時後檢查報告出來，告知病患有可能是急性闌尾炎，需安排電腦斷層攝影，又過了一小時，檢查完成，確認是急性闌尾炎，照會外科處置及住院。現在你有一個新的武器(超音波)，在問診完後，請病人躺到檢查床上，理學檢查後，立刻拿起超音波探頭，執行腹部的POCUS(Point of care ultrasound)掃描，看看是否有闌尾發炎、腸阻塞、腹水、腹腔內free-air…等狀況，縮短診斷的時間。

今天我們先探討如何使用超音波來診斷闌尾炎。首先是選擇病患，肥胖患者是超音波檢查的死穴，影像常會模糊不清，甚至因皮下脂肪層過厚，超過探頭檢查的極限(線性探頭一般最多只能看到4公分的深度)，若病患目測已經較胖，就請考慮走傳統流程吧。其次，工欲善其事，必先利其器；一台配備有線性探頭及腹超探頭的超音波機是很重要的。先用腹超探頭掃描，大範圍先看，是否有腹水、腸阻塞、腫塊、或腸壁腫脹等現象。接著再換線性探頭，執行細部掃描，對於闌尾的掃描，強烈建議使用線性探頭。

現今超音波機器，都有幫檢查者設定好各種的檢查模組，也可以自行設定個人專用的掃描模組，筆者的建議是，若無自行設定線性探頭的模組，使用線性探頭掃描闌尾時，可以選擇breast mode, 並將掃描深度調整至4公分深。

既然要掃描抓出闌尾，就要先知道它跟周邊的腸道有何不同。大腸因水分較少，且有結腸帶，影像有如一節一節的香腸，幾乎不蠕動或蠕動極慢。下圖即為大腸的影像

小腸則變化多端，正常的小腸會不停蠕動，管腔型態會不停變化。

闌尾則是一條管狀物，不會蠕動，正常的闌尾在線性探頭下，若為橫切面，可見至少三圈的靶狀形，中間的白點為管腔中的空氣，隨著發炎的時間及嚴重度，闌尾管腔中的氣體即消失不見，腸壁因發炎腫脹，橫切面也由三圈變成單一的黑圈。因發炎的關係，闌尾外圍的fat plane也會變白，發炎越嚴重越白，甚至感覺像一層厚厚的起司包圍著黑色的德國香腸。

下圖為腹部不適12小時後的掃描，左側為發炎的闌尾橫切面，右側為同一位置轉為縱切，可見發炎的闌尾外包了一層白色的物質

超音波診斷闌尾炎標準：

1. 不會蠕動的管狀影像，管狀物內無血流影，且此管狀物可以找到盲端

2. 闌尾的管徑大於0.6公分

3. 以探頭壓迫時，管腔並不會被壓扁

4. 若可以在管腔內看見糞石

5. 闌尾周邊的fat plane呈現高回聲影(變白)

6. 有時可見闌尾管壁的血流增加，呈現ring of fire

7. 若闌尾已破，則可能無法找到盲端，但是可以見到cecum pouch周邊有髒的腹水或游離氣體。

下面就為大家介紹用線性探頭掃描的程序：

1. 先摸到病患的右側骼骨前上脊(iliac crest)，Transverse view時將線性探頭的一端貼近骼骨前上脊，並將探頭往恥骨縫合處平移，找到下圖的landmark

2. 在psoas muscle 上方以及Iliac artery附近尋找有無闌尾出現，下圖標示處即為闌尾。

3. 以sagittal view找尋cecum pouch 附近有無闌尾的蹤跡

下圖為順著A-colon由上往下掃描，在cecum處可見發炎且壓不扁的闌尾(標示處)，以及下方的末端迴腸

下圖可見腫脹的闌尾中，散佈著高回聲(白色)的糞石

下圖為闌尾破裂合併腹膜炎，可見左側的cecum wall swelling(黑色)，外圍圍繞著發炎白色的Fat-plane，但是無法找出闌尾的盲端，且周邊可見腹水及發炎的fat-plane

超音波用來診斷急性闌尾炎，即時且無放射線的傷害，對懷孕的孕婦極有幫助。對於孕婦，隨著孕程的進展，腹腔內腸道的位置會被推擠而跟正常位置不同，所以對於孕婦闌尾的掃描, 可以採用追蹤升結腸的位置，找到Cecum pouch，再在Cecum pouch附近找尋闌尾。對於小孩及較瘦的病患，因腹中腸道周邊的脂肪較薄，所以若為早期的闌尾發炎(疼痛6小時內)，電腦斷層攝影無法明顯看到闌尾發炎，只見一堆腸子擠在一起。但是超音波可以明顯看到發炎闌尾周邊的fat-plane已經明顯發白，且可以在看見發炎闌尾的位置處，有明顯的壓痛，筆者的經驗，在腹部不適後4小時，即可以超音波診斷闌尾炎，請見下圖

但是超音波也有其限制，若為retrocecal appendix，因其位置在Cecum後方，所以從肚子前方的掃瞄，因為有大腸的腸氣阻擋在前，所以除非是有經驗的操作者，否則很難診斷出來。所以腹痛的病患，若在超音波下無法看到闌尾，但是根據病史及理學檢查，仍高度懷疑時，建議仍需安排電腦斷層攝影來確認。