重點與導讀
病人年齡、臨床病徵、檢驗結果與影像檢查，必須相輔相成，方能做出精確的診病與處置決策，先入為主的想法可能會誘導診斷與影像判讀。

病例說明

19歲男性，無過去健康異常病史。咳嗽一個月於門診就診，無發燒，白色痰液，呼吸稍微淺快，偶有心悸胸悶情形，有明顯的夜咳症狀，因此門診安排胸部Ｘ光檢查 (圖一)。病人隨後接受左側肋膜積液超音波導引抽吸(圖二)，共引流2000毫升暗紅色引流液，待引流結束後，症狀並無改善，呼吸越來越急促。

臨床表現與影像的審思

無過去健康異常病史之年輕男性，初次影像檢查發現左肺有異常病灶，在使用超音波導引之下抽取肋膜積液(pleural effusion)檢查，可知左肺並非單純肋膜積液情形(纖維組織多且暗紅色液體)，且於第一次的胸部Ｘ光可見縱膈腔已有偏移現象，在肋膜液檢驗分析出來前，應多加留意生命徵象，積極安排下一步檢查，如使用超音波確認其它肺部構造(圖三)，以及安排施打顯影劑的胸部電腦斷層影像(圖四、五)。

圖三 胸部超音波可見實質化組織，因肋膜積液抽吸多位於下肺葉與後方角度，超音波於肋間掃描可以輔助檢查其他處肺部病灶，當超音波探頭放置於左前胸第四與第五肋間時，可見並非肋膜與肺氣泡組織構成的A line與B line，而是由實質化組織佔據肺部空間。

圖四、五 胸部電腦斷層影像(已注射顯影劑後影像)，縱膈腔內有一直徑約17公分之囊狀液狀腫瘤，壓迫心臟向右偏，心包膜機液，左側肺塌陷併肋膜積液。

臨床進展說明

本案例經後續切片，診斷為前縱膈腔卵黃囊瘤（yolk sac tumor），繼而接受同步放化療(concurrent chemoradiotherapy; CCRT)，以及手術切除部分腫瘤減壓。

影像判讀重點

（一） 胸部plain film (x-ray)影像：年輕病人不典型症狀與Ｘ光表現時，在列出鑑別診斷，需要有更多的思考，Silhouette signs和blurred costo-phrenic angle是徵象，不單只為肋膜積液，影像的鑑別診斷，包括足以佔據肋膜腔或是大型縱膈腔的病灶。而在Ｘ光判讀時，常因明顯的病灶而忽略病人潛在風險，因此，建議無論如何都要有判讀影像時的順序，例如由外而內或是由內而外的判讀。Ｘ光有疑慮的案例，可使用超音波或是進一部電腦斷層來協助診察。

（二） 超音波影像：超音波操作容易，可配合病人進行床邊操作，在本案例中，抽取肋膜積液時發現有異狀，此刻僅改變超音波探頭位置，可有機會進一步發現實質化病灶。使用超音波檢查時，可將胸腔區分為前方上下肺，與後方上下肺再加上雙側橫膈膜之上(costo-phrenic angle)，以此六處進行超音波掃描，再針對Ｘ光下的疑慮部分沿著肋間掃描，可以協助平面影像建立初步立體概念。

（三） 電腦斷層系列影像：電腦斷層可以建立病灶的立體構造，在判讀時可以詳細敘述病灶位置，以及其可能形成的併發症，在本案例中，需要考慮該縱膈腔腫瘤對心臟的壓迫與造成心包膜積液，在做其他侵入性診察前，需要確認病人安全與生命徵象是否足以承受。

結論

胸腔病灶，除了由外部胸廓結構向縱膈腔依序判讀的順序，須注意影像重疊分辨的徵象（如Silhouette signs）分析等，先初步分辨為胸廓軟組織、胸部骨頭（含脊椎）、肺部實質與肋膜、血管病灶、與縱膈腔疾患。進一步與臨床表徵，和檢驗結果相互呼應，形成影像臨床思辨，最後進行精準的診察與治療計畫執行。