台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第二期守住前哨~談急診室因應COVID-19之應變與感染管制本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第二期刊登日期：2020/04/16 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(2) : e2020030210回上頁守住前哨~談急診室因應COVID-19之應變與感染管制黃珮婷周佩君李芳珊黃沛銓洪冠予臺大醫院新竹分院急診醫學部前言 2019年12月中國湖北省武漢市發現多起病毒性肺炎群聚事件，迅速蔓延世界各地，2020年2月11日，世界衛生組織正式將其命名為冠狀病毒疾病(coronavirus disease, COVID-19)，而造成此疫情的新型冠狀病毒則命名為「severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)」¹，雖然其死亡率不及嚴重急性呼吸道症候群（severe acute respiratory syndrome，SARS）SARS，但其傳播範圍、傳播速率、發病人数和死亡人数已遠超SARS，正在全球快速蔓延傳染，且目前尚未有有效的預防與治療方式，故控制感染源是最重要的因應策略之一^2,3。背景台灣大學醫學院附設醫院新竹分院為819床之區域教學醫院，並為新竹市重度級急救責任醫院。隨著中央流行疫情指揮中心開設，急診與感控中心立即於2020年1月21日召開疫情因應會議，建立工作群組。以HICS架構建立COVID-19疫情應變組織架構(如附件一)，規劃疑似病例來診就醫動線、檢體採檢與運送流程討論、工作人員健康管理，並管控隔離病房使用情形，展開疫情超前部屬因應。為能在此次疫情貢獻醫界，特應邀撰文分享本院於此次疫情當中之相關規劃、追蹤及應變細節，若有未盡之處亦盼先進不吝討論指教。疫情部署與管制(附件二：甘特圖Excel) 隨著疫情初始、升溫與全面擴散，本院的管理作為與組織架構亦隨之機動調整。以下將依時間序列的鋪陳，做重點介紹。 I. 疫情初始期(武漢湖北省、武漢湖北省~中國及港澳) 本院於2020年1月30日成立醫院疫情中心，由院長擔任疫情中心指揮官。建立即時資訊群組「2019-nCoV」(後更新為COVID-19)、每日更新政府疫情政策資訊、進行門、急、住院管理、防疫物資管理、醫療儀器設備管理、人員自主健康管理、外包傳送及清潔管理、研擬收治疑似/確診病人的因應對策、醫院人員進入院區管制、人員分組排班、社群民眾的教育宣導、網頁訊息更新、疫情期間顧客意見的處理..等。並建立每日追蹤事項與清單(附件三：因應嚴重特殊傳染性肺炎應變措施追蹤事項會議記錄)。 (一) 急診管理: 1. 急診戶外疫病篩檢區：除原有的急診戶外隔離小屋之外，於急診室外另搭設5座帳篷作為疫病篩檢及4個臨時流動廁所，依功能與動線規劃篩檢專用帳、放射影像檢驗專區與待檢等待區，徹底進行病人分流管制。採用電話問診的方式，先進行疫病旅遊史與症狀的調查，安排胸部X-ray照射後，再針對疑似個案進行採檢，以提高來診病人看診效率。 2. 成立急診特別診（特一診～特三診: 特一診通報隔離住院 ; 特二、三診CxR後決定動向）：運用大量傷患的系統管理方式，針對疑似病例以特別診進行系統登錄與統計，每日掌握疫病相關資料並即時回報。 3. 建立急診外TOCC檢疫站：於急診門外建立TOCC檢疫站，於檢傷前先攔截疫病相關接觸之高風險個案、進行人員分流，並由護理部安排增派TOCC執勤支援人力。(附件四：圖示：病人就醫/採檢/收治動線暨洗手設備配置圖) 4. 提升人員裝備防護層級：一般時機佩戴外科口罩、髮帽、護目鏡與穿著防水隔離衣，同時注意動線管制及節點洗手，當擔任TOCC檢疫站、涉及咽部以下之侵入性醫療措施或近距離接觸時，則佩帶N95口罩、護目面罩、手套等，避免第一線人員感染風險。 5. 每日單位內應變會議：每日由護理長於交接班時段進行團隊資源管理（team resource management, TRM）的方式進行團隊討論，透過事前說明(brief)、過程中討論(huddle)、事後檢討(debrief)的方式進行任務分派、應變策略討論、共識凝聚等⁴，避免資訊不流通造成錯誤，並運用無線電設備，建立群組即時通話機制，讓前線同仁可立即尋求支援協助。 6. 網上Google Docs及時訊息更新：為有效公告即時資訊，運用Google Docs彙整疫情訊息、採檢標準、就醫流程、防護策略等資訊由急診核心幹部 (主任、護理長、急診專師組長)更新，建立雲端資訊「嚴重特殊性傳染性肺炎就醫處理流程圖」，使所有同仁均能上網獲最新更新資訊，建立一致性的就醫處理原則。 7. 防疫物資管理：每日由護理長/組長進行分區的物資盤點與撥補，並設置物資儲存與穿戴專區，避免物資的浪費及確保供應前線數量充足，更能於專區上張貼海報與設置穿衣鏡等設備，方便同仁自我及相互檢查裝備，減少因穿脫不當導致的風險。 (二) 防疫物資管理(總務室) 1. 成立防疫物資倉儲管理規範。 2. 進行防疫物資發放，建立請領規範 (三) 人員自主健康管理(感控中心) 1. 追蹤單位員工每日體溫監測及回報 2. 規範外包人員健康自主管理 (四) 外包傳送及清潔管理(總務室) 1. 感管中心針對感染疫情訂制標準清潔消毒原則 2. 進行清潔人員加強訓練並規範清潔標準，加強整體環境消毒。 (五) 民眾教育宣導(秘書室、資訊室) 1. 醫院網頁每日更新即時資訊與規範 2. 醫院出入口衛教海報張貼 (六) 醫療儀器設備管理(工務室) 1. 機電設備相關檢查增購體溫測量設備 II. 疫情升溫期(中國及港澳～日本、韓國(~2/24)、泰國、新加坡) (一) 急診管理: 1. 增購防疫相關儀器設備：陸續增購急診紅外線體溫偵測儀、TOCC檢疫站及帳篷保暖設備、採檢防護設備、急診隔離貨櫃等。 2. 啟動分組排班：依六大照護區域分AB二組，盡可能使不同區域人員不相互支援亦不同時進餐或休息，降低同仁值勤動線交叉風險。 (二) 防疫物資管理(總務室) 1. 配合政策針對住院病人、陪病家屬提供口罩發放規劃。 (三) 人員自主健康管理(感控中心、人事室) 1. 配合政策擬定公告員工防疫請假規範 (四) 醫療儀器設備管理(總務室) 1.為及時補充物資短缺，與廠商進行商品調度合作，以確保前線防護裝備無虞。 (五)門診管理(門診部) 1. 規劃疑似病人就醫動線: 疑似病人之就醫、採檢、住院或離部的相關動線。 2. 成立門診TOCC站: 架設資訊設備，插卡追蹤旅遊史。 3. 成立類流感門診及調整夜間、假日門診休診。 4. 啟動通訊遠距醫療服務。 5. 檢查室、健檢中心的人潮的疏通、延期應變規劃。 (六)住院管理(感控中心、內科部) 1. 建立隔離單位收治及插管因應計畫: 收治動線模擬、重症病人插管設施設備整備。 2. 調度一般病床成立專責照護隔離單人病房：本院共調整18床。 3. 配合政府政策規劃「醫院徵收及病房清空計畫」 (七) 醫院人員進入院區管制(總務室、護理部) 1. 全院出入口動線分流管制、 2. 出入口體溫監測 3. 進出人員旅遊史查詢 4. 配合政策訂定探(陪)病規範。 (八) 人員分組排班 1. 醫護人員分組排班，避免交叉感染保存醫療能量。 2. 外包人員分組分區排班。 (九) 民眾教育宣導(秘書室、資訊室) 1. 醫院對外網站宣導醫院防疫措施 2. 公告陪(探)病規範。 III. 疫情擴張期(日本、韓國、泰國、新加坡～全球大流行) 持續性院層級防疫會議，根據中央主關機關擬定醫院配合部署。目前成效與相關統計自院方成立疫情指揮中心開始至3/31，共招開36次因應嚴重特殊傳染性肺炎應變措施會議，並於此期間招開任務型專案會議：緊急物資整備專案會議、因應新冠肺炎病毒進階插管呼吸道處置會議、因應新冠肺炎病毒減少急診暫留專案會議、因應新冠肺炎病毒疫情加護病房局部改建會議。 2020年1月29日至3月17日有發燒或呼吸道症狀等疑似特別診個案共有407人次，確診個案1名，每日統計總來診人次與疫病診人次資料如圖一。圖一急診室來診人數統計透過院層級計畫性策略部署，縝密而效率的物資控管、急診分區與人員管制、有效病人分流、完善的人力支援機制及標準化訓練防護配備等方式，有助於在COVID-19的疫情中達到零院內感染⁵。依此作為，身為區域重度級急救責任醫院於第一階段防疫工作守住第一線；接下來進入圍堵及減災並行的防疫階段，各家醫療院所也積極準備與應戰中，從17 年前SARS的慘痛教訓中，我們便一直在準備與演練，醫院與急診團隊成員努力的堅守每一道防線，並互相許諾在這場尚未看到終點的戰役中，大家能夠一起努力、彼此守護，期望一起為更美好的醫療照護而努力。參考文獻 1. Sun P, Lu X, Xu C, Sun W, Pan B. Understanding of COVID-19 based on current evidence. J Med Virol 2020[Epub ahead of print]. 2. Guo YR, Cao QD, Hong ZS, et al. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak - an update on the status. Mil Med Res 2020;7(1):11. 3. Zhang J, Zhou L, Yang Y, Peng W, Wang W, Chen X. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics. Lancet Respir Med 2020;8(3):e11-e12. 4. Turner P. Implementation of TeamSTEPPS in the emergency department. Crit Care Nurs Q 2012;35(3):208-212. 5. Cao Y, Li Q, Chen J, et al. Hospital Emergency Management Plan During the COVID-19 Epidemic. Acad Emerg Med 2020. 相關附件附件ㄧ-COVID-19疫情應變組織架構圖-0331.pdf 附件二-COVID-19疫情因應甘特圖-新竹台大_0331.xlsx 附件四-病人就醫採檢收治動線暨洗手設備配置圖-0331.pdf 附件三-COVID-19會議議程-追蹤事項範例_0331.pdf 回上頁

第三卷第二期
刊登日期：2020/04/16
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(2) : e2020030210回上頁

守住前哨~談急診室因應COVID-19之應變與感染管制

黃珮婷

周佩君李芳珊黃沛銓洪冠予

臺大醫院新竹分院急診醫學部

前言

2019年12月中國湖北省武漢市發現多起病毒性肺炎群聚事件，迅速蔓延世界各地，2020年2月11日，世界衛生組織正式將其命名為冠狀病毒疾病(coronavirus disease, COVID-19)，而造成此疫情的新型冠狀病毒則命名為「severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)」¹，雖然其死亡率不及嚴重急性呼吸道症候群（severe acute respiratory syndrome，SARS）SARS，但其傳播範圍、傳播速率、發病人数和死亡人数已遠超SARS，正在全球快速蔓延傳染，且目前尚未有有效的預防與治療方式，故控制感染源是最重要的因應策略之一^2,3。

背景

台灣大學醫學院附設醫院新竹分院為819床之區域教學醫院，並為新竹市重度級急救責任醫院。隨著中央流行疫情指揮中心開設，急診與感控中心立即於2020年1月21日召開疫情因應會議，建立工作群組。以HICS架構建立COVID-19疫情應變組織架構(如附件一)，規劃疑似病例來診就醫動線、檢體採檢與運送流程討論、工作人員健康管理，並管控隔離病房使用情形，展開疫情超前部屬因應。為能在此次疫情貢獻醫界，特應邀撰文分享本院於此次疫情當中之相關規劃、追蹤及應變細節，若有未盡之處亦盼先進不吝討論指教。

疫情部署與管制(附件二：甘特圖Excel)

隨著疫情初始、升溫與全面擴散，本院的管理作為與組織架構亦隨之機動調整。以下將依時間序列的鋪陳，做重點介紹。

I. 疫情初始期(武漢湖北省、武漢湖北省~中國及港澳)

本院於2020年1月30日成立醫院疫情中心，由院長擔任疫情中心指揮官。建立即時資訊群組「2019-nCoV」(後更新為COVID-19)、每日更新政府疫情政策資訊、進行門、急、住院管理、防疫物資管理、醫療儀器設備管理、人員自主健康管理、外包傳送及清潔管理、研擬收治疑似/確診病人的因應對策、醫院人員進入院區管制、人員分組排班、社群民眾的教育宣導、網頁訊息更新、疫情期間顧客意見的處理..等。並建立每日追蹤事項與清單(附件三：因應嚴重特殊傳染性肺炎應變措施追蹤事項會議記錄)。

(一) 急診管理:

1. 急診戶外疫病篩檢區：除原有的急診戶外隔離小屋之外，於急診室外另搭設5座帳篷作為疫病篩檢及4個臨時流動廁所，依功能與動線規劃篩檢專用帳、放射影像檢驗專區與待檢等待區，徹底進行病人分流管制。採用電話問診的方式，先進行疫病旅遊史與症狀的調查，安排胸部X-ray照射後，再針對疑似個案進行採檢，以提高來診病人看診效率。

2. 成立急診特別診（特一診～特三診: 特一診通報隔離住院 ; 特二、三診CxR後決定動向）：運用大量傷患的系統管理方式，針對疑似病例以特別診進行系統登錄與統計，每日掌握疫病相關資料並即時回報。

3. 建立急診外TOCC檢疫站：於急診門外建立TOCC檢疫站，於檢傷前先攔截疫病相關接觸之高風險個案、進行人員分流，並由護理部安排增派TOCC執勤支援人力。(附件四：圖示：病人就醫/採檢/收治動線暨洗手設備配置圖)

4. 提升人員裝備防護層級：一般時機佩戴外科口罩、髮帽、護目鏡與穿著防水隔離衣，同時注意動線管制及節點洗手，當擔任TOCC檢疫站、涉及咽部以下之侵入性醫療措施或近距離接觸時，則佩帶N95口罩、護目面罩、手套等，避免第一線人員感染風險。

5. 每日單位內應變會議：每日由護理長於交接班時段進行團隊資源管理（team resource management, TRM）的方式進行團隊討論，透過事前說明(brief)、過程中討論(huddle)、事後檢討(debrief)的方式進行任務分派、應變策略討論、共識凝聚等⁴，避免資訊不流通造成錯誤，並運用無線電設備，建立群組即時通話機制，讓前線同仁可立即尋求支援協助。

6. 網上Google Docs及時訊息更新：為有效公告即時資訊，運用Google Docs彙整疫情訊息、採檢標準、就醫流程、防護策略等資訊由急診核心幹部 (主任、護理長、急診專師組長)更新，建立雲端資訊「嚴重特殊性傳染性肺炎就醫處理流程圖」，使所有同仁均能上網獲最新更新資訊，建立一致性的就醫處理原則。

7. 防疫物資管理：每日由護理長/組長進行分區的物資盤點與撥補，並設置物資儲存與穿戴專區，避免物資的浪費及確保供應前線數量充足，更能於專區上張貼海報與設置穿衣鏡等設備，方便同仁自我及相互檢查裝備，減少因穿脫不當導致的風險。

(二) 防疫物資管理(總務室)

1. 成立防疫物資倉儲管理規範。

2. 進行防疫物資發放，建立請領規範

(三) 人員自主健康管理(感控中心)

1. 追蹤單位員工每日體溫監測及回報

2. 規範外包人員健康自主管理

(四) 外包傳送及清潔管理(總務室)

1. 感管中心針對感染疫情訂制標準清潔消毒原則

2. 進行清潔人員加強訓練並規範清潔標準，加強整體環境消毒。

(五) 民眾教育宣導(秘書室、資訊室)

1. 醫院網頁每日更新即時資訊與規範

2. 醫院出入口衛教海報張貼

(六) 醫療儀器設備管理(工務室)

1. 機電設備相關檢查增購體溫測量設備

II. 疫情升溫期(中國及港澳～日本、韓國(~2/24)、泰國、新加坡)

(一) 急診管理:

1. 增購防疫相關儀器設備：陸續增購急診紅外線體溫偵測儀、TOCC檢疫站及帳篷保暖設備、採檢防護設備、急診隔離貨櫃等。

2. 啟動分組排班：依六大照護區域分AB二組，盡可能使不同區域人員不相互支援亦不同時進餐或休息，降低同仁值勤動線交叉風險。

(二) 防疫物資管理(總務室)

1. 配合政策針對住院病人、陪病家屬提供口罩發放規劃。

(三) 人員自主健康管理(感控中心、人事室)

1. 配合政策擬定公告員工防疫請假規範

(四) 醫療儀器設備管理(總務室)

1.為及時補充物資短缺，與廠商進行商品調度合作，以確保前線防護裝備無虞。

(五)門診管理(門診部)

1. 規劃疑似病人就醫動線: 疑似病人之就醫、採檢、住院或離部的相關動線。

2. 成立門診TOCC站: 架設資訊設備，插卡追蹤旅遊史。

3. 成立類流感門診及調整夜間、假日門診休診。

4. 啟動通訊遠距醫療服務。

5. 檢查室、健檢中心的人潮的疏通、延期應變規劃。

(六)住院管理(感控中心、內科部)

1. 建立隔離單位收治及插管因應計畫: 收治動線模擬、重症病人插管設施設備整備。

2. 調度一般病床成立專責照護隔離單人病房：本院共調整18床。

3. 配合政府政策規劃「醫院徵收及病房清空計畫」

(七) 醫院人員進入院區管制(總務室、護理部)

1. 全院出入口動線分流管制、

2. 出入口體溫監測

3. 進出人員旅遊史查詢

4. 配合政策訂定探(陪)病規範。

(八) 人員分組排班

1. 醫護人員分組排班，避免交叉感染保存醫療能量。

2. 外包人員分組分區排班。

(九) 民眾教育宣導(秘書室、資訊室)

1. 醫院對外網站宣導醫院防疫措施

2. 公告陪(探)病規範。

III. 疫情擴張期(日本、韓國、泰國、新加坡～全球大流行)

持續性院層級防疫會議，根據中央主關機關擬定醫院配合部署。

目前成效與相關統計

自院方成立疫情指揮中心開始至3/31，共招開36次因應嚴重特殊傳染性肺炎應變措施會議，並於此期間招開任務型專案會議：緊急物資整備專案會議、因應新冠肺炎病毒進階插管呼吸道處置會議、因應新冠肺炎病毒減少急診暫留專案會議、因應新冠肺炎病毒疫情加護病房局部改建會議。

2020年1月29日至3月17日有發燒或呼吸道症狀等疑似特別診個案共有407人次，確診個案1名，每日統計總來診人次與疫病診人次資料如圖一。

圖一急診室來診人數統計

透過院層級計畫性策略部署，縝密而效率的物資控管、急診分區與人員管制、有效病人分流、完善的人力支援機制及標準化訓練防護配備等方式，有助於在COVID-19的疫情中達到零院內感染⁵。依此作為，身為區域重度級急救責任醫院於第一階段防疫工作守住第一線；接下來進入圍堵及減災並行的防疫階段，各家醫療院所也積極準備與應戰中，從17 年前SARS的慘痛教訓中，我們便一直在準備與演練，醫院與急診團隊成員努力的堅守每一道防線，並互相許諾在這場尚未看到終點的戰役中，大家能夠一起努力、彼此守護，期望一起為更美好的醫療照護而努力。

參考文獻

1. Sun P, Lu X, Xu C, Sun W, Pan B. Understanding of COVID-19 based on current evidence. J Med Virol 2020[Epub ahead of print].
2. Guo YR, Cao QD, Hong ZS, et al. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak - an update on the status. Mil Med Res 2020;7(1):11.
3. Zhang J, Zhou L, Yang Y, Peng W, Wang W, Chen X. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics. Lancet Respir Med 2020;8(3):e11-e12.
4. Turner P. Implementation of TeamSTEPPS in the emergency department. Crit Care Nurs Q 2012;35(3):208-212.
5. Cao Y, Li Q, Chen J, et al. Hospital Emergency Management Plan During the COVID-19 Epidemic. Acad Emerg Med 2020.