重點與導讀
胸腔創傷，除了臨床生命徵象評估與致傷機轉推演相關器官損傷，影像的開立決策和判讀，可輔助精確地擬定治療方針。

病例說明

年長女性，車禍多處創傷，右肩部特別疼痛合併輕微呼吸喘，進行初步創傷處置。右肩影像(圖一)，電腦斷層的重要影像(圖二)，縱向電腦重組胸部(圖三)與胸廓骨骼立體影像(圖四)。

圖一 右肩X光影像，鎖骨錯位性骨折，多根肋骨骨折(黑色箭頭)，無明顯氣胸或是血胸。無明顯皮下異常氣體分布。

圖二 胸部電腦斷層橫切面(axial) 影像(未注射顯影劑)，左圖橘色箭頭指出肋骨骨折與胸廓軟組織受損，右圖利用點腦設定改變肺實質影像(lung window)，橘色箭頭指出肺實質(pulmonary parenchyma)挫傷的可能性。

圖三 胸部電腦斷層冠面(coronal)重組影像(未注射顯影劑)，白色箭頭指出肋骨骨折。

圖四 胸部電腦斷層胸廓骨骼重組影像(3D)，藍色箭頭指出多根肋骨骨折與右鎖骨骨折。

另一案例，年輕人車禍，多重創傷，背部疼痛異常，呼吸正常，血氧正常。胸部電腦斷層如圖五。

圖五 胸部電腦斷層，左圖右下胸部肋骨骨折，合併肺實質挫傷。右圖，經調整電腦斷層設定肺實質影像(lung window)，發現肺實質損傷與氣胸(橘色箭頭)。

臨床問題

重大傷病患，受傷當時常無法描述詳細致傷機轉，如何判斷並開立適合傷病患的影像檢查，而非一昧仰賴全身斷腦斷層。進一步而言，如何配合臨床診察，善用科技，減少傷病患接受檢查時輻射暴露(radiation exposure)，做出精確的治療決策，使傷病患獲得適當的醫療，減少已知的併發症，並恢復健康。

一、前言

胸廓的組織與解剖，涵蓋皮膚、骨骼結構、肺部實質組織、肋膜、與附屬器官等。胸部X光影像或是含肋骨影像，在判斷受傷所致的骨骼損傷，或是肺部實質的損傷，精準度上仍須考量，電腦斷層是另一個重要的影像診斷工具。然而，如何選擇適當的操作條件，以獲得足以臨床判斷和決策的影像，同時又能減少不必要的輻射暴露，是急重症醫師重要的課題。

二、床邊超音波

胸部床邊超音波，急重症醫師經常在緊急的狀況施行，對於肺實質的損傷病灶，具有一定的價值，但是因為影像的品質和判讀，與操作者的經驗和操作熟悉有相關，在臨床實務面，操作者發現病灶後，配合病人病況，仍可能會安排更進一步檢查，例如電腦斷層。

三、胸部電腦斷層 (chest CT)

一般而言，胸部電腦斷層，因應胸部的解剖組織特性，分為whole lung CT 與high resolution lung CT。

1. whole lung CT，指的是全胸部病灶的影像檢查，可以施打顯影劑，以佐證血管或是組織病灶的對比強度，另外對於肺部血管循環的病灶，則可於施打顯影劑前進行影像操作條件的溝通(如肺栓塞，protocol for pulmonary emboli)，以取得最適合的判讀依據。

2. high resolution lung CT，主要針對肺泡的病灶分析，如自發性氣胸(spontaneous pneumothorax)後評估。

3. 現代醫療科技發展出”低劑量胸部電腦斷層”(low dose whole lung CT)，對於肺部實質病灶的檢查，具一定程度的實用價值，常用於健康篩檢。

四、胸部影像案例討論

1. 胸部X光，加上肋骨X光影像: 重大創傷的病人，須謹慎判讀，臨床病徵如有疑慮，仍需進一步檢查。

2. 床邊超音波: 如上所述2案例，生命徵象皆穩定，在床邊超音波(eFAST)診察後，沒有肺部實質的明確病灶，案例2的少量氣胸，未能於操作超音波當時確診。所以，如病人病徵無法以現有影像做出結論，仍建議進行進一步臨床思辨與決策。

3. 胸部電腦斷層: 創傷病人處置，常常處於非常緊急的狀況，醫護團隊診治傷病患，時間非常緊迫，需不需要施打顯影劑?需做考量與決斷。對於緊急傷病患，於短時間判斷胸廓、肺實質器官、血管、或是附屬器官損傷，誠屬不易，為了減少病人至檢查室的轉送風險，與兼顧影像的判讀精準度，選擇未施打顯影劑加上施打顯影劑的電腦斷層影像取得，是重大傷病患在初次開立電腦斷層影像檢查，應該思考的決策思辨之一。此外，在影像判讀時，也應善用科技，佐以重組橫切面(axial view)、冠面(coronal view)、肺實質影像(lung window)、骨骼影像(bone window) 、立體影像(3D)等，以做出精確診斷與臨床決策。

案例1的年長傷病患，右側鎖骨和多根肋骨骨折，合併肺實質挫傷，雖無氣血胸或是臨床連迦胸(flail chest)病徵，但是，年長病患可因為疼痛和肺挫傷導致肺通氣障礙，引起繼發性肺炎甚至敗血症，所以，應該安排住院持續疼痛控制和相關治療。案例2的年輕傷病患，胸部X光疑似2根肋骨骨折，而於電腦斷層影像顯示3根肋骨骨折合併氣血胸與肺實質挫傷，因此年輕病患仍需置放胸管處理創傷性氣血胸，並控制疼痛，安排住院。此為進一步電腦斷層影像檢查，改變臨床決策與思辨的實例。