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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第二卷第六期超音波在肺部急症的運用本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第二卷第六期刊登日期：2019/12/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(6) : e2019020606回上頁超音波在肺部急症的運用鄭吉詠林信宏高雄長庚紀念醫院急診醫學科 Introduction 在急性呼吸喘的病人，肺部超音波可以快速且方便地在床邊操作，避免重症病患轉送其他影像學檢查的危險。相較於理學檢查加上胸部光片，肺部超音波被認為診斷準確率較佳。肺部超音波除了結構直接的影像之外，也特別強調超音波假影的闡釋。 Patient position 執行胸部超音波時，病患可採取任何姿勢，像是平躺、側臥、半坐臥、或直立坐姿。另外可將病人上臂舉放過頭，或請病人深吸氣，增加肋間寬度便於掃描。而肺部積液會受到重力影響，在直立坐姿於肺底部較明顯。 Transducer selection 通常會使用心臟探頭 (phased-array)，好處是在肋間看胸腔時因探頭面積較小不容易被肋間擋住，且低頻探頭穿透度較佳；有些人也會選擇腹部探頭 (curvilinear) 或是microconvex探頭。另外，有些人在某些情況下會選擇線型探頭 (linear)，例如觀察肋膜表面有無滑動徵象、肋膜表面是否不規則、以及胸壁的病灶；但高頻的線型探頭穿透度較差，只有在小孩有機會做完整的肺部掃描，在成人則可能因穿透度而無法作完整肺部掃描。 Scan 最常見的掃描方法有很多種，雙側肺部皆須掃描。在急診室有些人會採用半側肺部四點掃描，總共八個位置掃描。第一點：鎖骨中線及大約第二肋間相交位置第二點：前腋線及大約第五肋間相交位置，通常在男性約為乳頭旁邊位置第三點：腋中線延橫膈膜位置第四點：第三點水平向後背與腋後線相交位置，為沿著橫膈膜所能到達最側後方位置，又被稱為posterolateral alveolar pleural syndrome (PLAPS) point。另外，也可使用簡易的三區域掃描 (Three-Zone Lung Ultrasound Exam)，即分前面 (anterior zone)、側邊 (lateral zone)、後側 (posterior zone)區域掃描，約略分別可對應到肺部的上肺葉、中肺葉/舌葉、下肺葉。 Diagnostic Approach 正常的胸部超音波要能看到蝙蝠徵象 (Bat sign)、肋膜下等距的水平假影 (A line)，以及隨呼吸滑動的肋膜徵象 (lung sliding)。另外我們還需知道垂直於肋膜的假影 (B line)、肋膜表面滑動徵象有和無的交界點 (lung point)、側後方是否出現肺泡病變或肋膜積水 (PLAPS)。而單個肋間大於3條 B line，我們稱之為 B lines pattern。這裡我們介紹較多人使用，2008年發表於Chest期刊的BLUE protocol。 A profile：有lung sliding且主要為雙側A lines pattern (但可能有局部 B lines) B profile：有lung sliding且主要為雙側B lines pattern (但可能有局部 A lines) B'profile：無lung sliding的B profile A/B profile：一側主要為B lines patterm，另一側主要為A lines pattern C profile：肺實質化變化 Blue protocol 主要藉由以上profile，運用有無lung sliding、lung point、深層靜脈栓塞、PLAPS，來診斷包含肺水腫、肺栓塞、肺炎 (註1)、慢性阻塞性肺疾/氣喘、氣胸 (註2)等疾病。以下為診斷流程圖。 Pearls and Pitfalls ‧若病人很喘，但肺部超音波檢查為正常，需考慮如氣喘、慢性阻塞性肺疾、肺栓塞，或其他非肺因性原因。 ‧有lung sliding可排除pneumothorax，但沒有lung sliding可能原因除了氣胸之外，也可能是做過肋膜沾黏術、肺容積減少、或是無肺部通氣等。 ‧肺炎尚有許多的其他超音波表徵，例如肺部實質化類似肝臟在超音波下的表現 (hepatization、tissue-like sign)、動態空氣支氣管像 (dynamic air bronchograms)、實質化處和充氣肺部間不平整界面 (shred sign)、複雜性變化的肋膜積水 (如富含漂浮物、有隔膜的積水等)。 Discussion 通常會使用心臟探頭 (phased-array)，好處是在肋間看胸腔時因探頭面積較小不容易被肋間擋住，且低頻探頭穿透度較佳；有些人也會選擇腹部探頭 (curvilinear) 或是microconvex探頭。另外，有些人在某些情況下會選擇線型探頭 (linear)，例如觀察肋膜表面有無滑動徵象、肋膜表面是否不規則、以及胸壁的病灶；但高頻的線型探頭穿透度較差，只有在小孩有機會做完整的肺部掃描，在成人則可能因穿透度而無法作完整肺部掃描。 Blue protocol 大約可診斷9成病患呼吸衰竭的原因，但仍需配合其他檢查，例如心臟超音波、血管超音波、外傷超音波 (FAST; Focused Assessment with Sonography for Trauma) (註3)等，才能提高診斷率。除了BLUE protocol初步的分類外，我們也需要再精進區分其他肺部病灶，如肺炎和肺塌陷的差異、肺水腫及急性呼吸窘迫症候群的超音波差異等，方能達到最佳肺部超音波應用。常用的肺部超音波還有FALLS protocol (fluid administration limited by lung sonography)，藉由逐步除阻塞性休克、心因性休克、低血容性休克，分佈型休克 (如敗血症休克)，來得到診斷。超音波在肺部除了做為診斷工具外，亦可使用超音波做肋膜積水相關定位及導引處置、胸骨及肋骨骨折的應用 (註4，註5)、橫膈膜評估等。運用於橫膈膜的評估，包含橫膈結構、功能等，可進一步了解相關神經肌肉疾病是否對橫膈造成呼吸方面影響，而在插管的病人若橫膈移動大於1.1公分則可預測拔管成功約84%敏感度及83%特異度。註1. 肺炎超音波可參考台灣急診醫學通訊第二卷第二期：漫談超音波於兒童肺炎之應用註2. 氣胸超音波可參考台灣急診醫學通訊第一卷第四期：重點式超音波個案解析：中年女性胸痛註3. 外傷超音波可參考台灣急診醫學通訊第一卷第三期：超音波在重大外傷的應用註4. 胸骨骨折超音波可參考台灣急診醫學通訊第二卷第二期：重點式超音波個案解析：老太太撞到前胸，好痛喔!! 註5. 肋骨骨折超音波可參考台灣急診醫學通訊第二卷第四期：重點式超音波個案解析：摔車滑倒後胸痛，但是X光沒看到骨折耶! 參考文獻 1. Nilam Soni, Robert Arntfield, Pierre Kory., Point-of-Care Ultrasound, 2nd Edition, Elsevier, 2019 2. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008;134(1):117-125. 3. Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest 2015;147(6):1659-1670. 4. Jiang JR, Tsai TH, Jerng JS, Yu CJ, Wu HD, Yang PC. Ultrasonographic evaluation of liver/spleen movements and extubation outcome. Chest 2004;126(1):179-185. 回上頁

第二卷第六期
刊登日期：2019/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(6) : e2019020606回上頁

超音波在肺部急症的運用

鄭吉詠

林信宏

高雄長庚紀念醫院急診醫學科

Introduction

在急性呼吸喘的病人，肺部超音波可以快速且方便地在床邊操作，避免重症病患轉送其他影像學檢查的危險。相較於理學檢查加上胸部光片，肺部超音波被認為診斷準確率較佳。肺部超音波除了結構直接的影像之外，也特別強調超音波假影的闡釋。

Patient position

執行胸部超音波時，病患可採取任何姿勢，像是平躺、側臥、半坐臥、或直立坐姿。另外可將病人上臂舉放過頭，或請病人深吸氣，增加肋間寬度便於掃描。而肺部積液會受到重力影響，在直立坐姿於肺底部較明顯。

Transducer selection

通常會使用心臟探頭 (phased-array)，好處是在肋間看胸腔時因探頭面積較小不容易被肋間擋住，且低頻探頭穿透度較佳；有些人也會選擇腹部探頭 (curvilinear) 或是microconvex探頭。另外，有些人在某些情況下會選擇線型探頭 (linear)，例如觀察肋膜表面有無滑動徵象、肋膜表面是否不規則、以及胸壁的病灶；但高頻的線型探頭穿透度較差，只有在小孩有機會做完整的肺部掃描，在成人則可能因穿透度而無法作完整肺部掃描。

Scan

最常見的掃描方法有很多種，雙側肺部皆須掃描。

在急診室有些人會採用半側肺部四點掃描，總共八個位置掃描。

第一點：鎖骨中線及大約第二肋間相交位置

第二點：前腋線及大約第五肋間相交位置，通常在男性約為乳頭旁邊位置

第三點：腋中線延橫膈膜位置

第四點：第三點水平向後背與腋後線相交位置，為沿著橫膈膜所能到達最側後方位置，又被稱為posterolateral alveolar pleural syndrome (PLAPS) point。

另外，也可使用簡易的三區域掃描 (Three-Zone Lung Ultrasound Exam)，即分前面 (anterior zone)、側邊 (lateral zone)、後側 (posterior zone)區域掃描，約略分別可對應到肺部的上肺葉、中肺葉/舌葉、下肺葉。

Diagnostic Approach

正常的胸部超音波要能看到蝙蝠徵象 (Bat sign)、肋膜下等距的水平假影 (A line)，以及隨呼吸滑動的肋膜徵象 (lung sliding)。另外我們還需知道垂直於肋膜的假影 (B line)、肋膜表面滑動徵象有和無的交界點 (lung point)、側後方是否出現肺泡病變或肋膜積水 (PLAPS)。而單個肋間大於3條 B line，我們稱之為 B lines pattern。

這裡我們介紹較多人使用，2008年發表於Chest期刊的BLUE protocol。

A profile：有lung sliding且主要為雙側A lines pattern (但可能有局部 B lines)

B profile：有lung sliding且主要為雙側B lines pattern (但可能有局部 A lines)

B'profile：無lung sliding的B profile

A/B profile：一側主要為B lines patterm，另一側主要為A lines pattern

C profile：肺實質化變化

Blue protocol 主要藉由以上profile，運用有無lung sliding、lung point、深層靜脈栓塞、PLAPS，來診斷包含肺水腫、肺栓塞、肺炎 (註1)、慢性阻塞性肺疾/氣喘、氣胸 (註2)等疾病。以下為診斷流程圖。

Pearls and Pitfalls

‧若病人很喘，但肺部超音波檢查為正常，需考慮如氣喘、慢性阻塞性肺疾、肺栓塞，或其他非肺因性原因。

‧有lung sliding可排除pneumothorax，但沒有lung sliding可能原因除了氣胸之外，也可能是做過肋膜沾黏術、肺容積減少、或是無肺部通氣等。

‧肺炎尚有許多的其他超音波表徵，例如肺部實質化類似肝臟在超音波下的表現 (hepatization、tissue-like sign)、動態空氣支氣管像 (dynamic air bronchograms)、實質化處和充氣肺部間不平整界面 (shred sign)、複雜性變化的肋膜積水 (如富含漂浮物、有隔膜的積水等)。

Discussion

Blue protocol 大約可診斷9成病患呼吸衰竭的原因，但仍需配合其他檢查，例如心臟超音波、血管超音波、外傷超音波 (FAST; Focused Assessment with Sonography for Trauma) (註3)等，才能提高診斷率。除了BLUE protocol初步的分類外，我們也需要再精進區分其他肺部病灶，如肺炎和肺塌陷的差異、肺水腫及急性呼吸窘迫症候群的超音波差異等，方能達到最佳肺部超音波應用。

常用的肺部超音波還有FALLS protocol (fluid administration limited by lung sonography)，藉由逐步除阻塞性休克、心因性休克、低血容性休克，分佈型休克 (如敗血症休克)，來得到診斷。

超音波在肺部除了做為診斷工具外，亦可使用超音波做肋膜積水相關定位及導引處置、胸骨及肋骨骨折的應用 (註4，註5)、橫膈膜評估等。運用於橫膈膜的評估，包含橫膈結構、功能等，可進一步了解相關神經肌肉疾病是否對橫膈造成呼吸方面影響，而在插管的病人若橫膈移動大於1.1公分則可預測拔管成功約84%敏感度及83%特異度。

註1. 肺炎超音波可參考台灣急診醫學通訊第二卷第二期：漫談超音波於兒童肺炎之應用

註2. 氣胸超音波可參考台灣急診醫學通訊第一卷第四期：重點式超音波個案解析：中年女性胸痛

註3. 外傷超音波可參考台灣急診醫學通訊第一卷第三期：超音波在重大外傷的應用

註4. 胸骨骨折超音波可參考台灣急診醫學通訊第二卷第二期：重點式超音波個案解析：老太太撞到前胸，好痛喔!!

註5. 肋骨骨折超音波可參考台灣急診醫學通訊第二卷第四期：重點式超音波個案解析：摔車滑倒後胸痛，但是X光沒看到骨折耶!

參考文獻

1. Nilam Soni, Robert Arntfield, Pierre Kory., Point-of-Care Ultrasound, 2nd Edition, Elsevier, 2019

2. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008;134(1):117-125.

3. Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest 2015;147(6):1659-1670.

4. Jiang JR, Tsai TH, Jerng JS, Yu CJ, Wu HD, Yang PC. Ultrasonographic evaluation of liver/spleen movements and extubation outcome. Chest 2004;126(1):179-185.