台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第二卷第六期特殊族群氧氣的使用是否應有嚴格限制～小兒與外傷的研究本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第二卷第六期刊登日期：2019/12/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(6) : e2019020605回上頁特殊族群氧氣的使用是否應有嚴格限制～小兒與外傷的研究王慧婷高雄長庚急診部前言氧氣的使用是一門藝術，病患來到急診接受的第一道處置常是給氧，一旦接上氧氣鼻導管，家屬與病患便有安心感，也為其他治療爭取一些時間，但在某些特定族群中，常規給氧似乎並沒有額外好處，歐洲心臟學會的最新指引中，不建議為SpO₂大於90％以上的急性心肌梗塞患者補充氧氣，因為一些研究顯示復發性缺血性壞死的發生率更高，並且心肌梗塞的面積反而可能增加，而另一些研究則沒有顯示出補充氧的益處。在腦損傷中，補充氧氣可能具有挽救受損的神經元的潛力。另一方面，過量的氧氣與形成自由基有關，可通過多種抗氧化劑在線粒體中解毒。此外，休克等狀態也會導致自由基的產生增加，加劇氧化劑和抗氧化劑之間的不平衡。以細胞層次來看，在小鼠肺部中，高濃度氧氣與IL-6，巨噬細胞和TNF-α的數值升高有關，進一步導致24-48小時後出現肺損傷的組織學證據。高濃度血氧也與表面張力蛋白降低和肺塌陷有關聯。故本篇為讀者整理兩大特定族群～小兒重症與成人外傷，目前針對給氧所做的研究。背景臨床上，醫師會盡可能地防止嚴重的缺氧，但除此之外，對缺氧的恐懼導致許多人將目標定為超常值。然而事實上，曾有研究顯示氧氣的使用和疾病死亡率乃呈現Ｕ型曲線分佈，因此在考量缺氧所造成的傷害與過多的氧氣給組織帶來的自由基損傷之間，需要取得平衡。復甦和重症監護的主要目的是保持適當的組織氧合。但是，由於很難直接測量組織中的氧氣，因此通常會估算周圍的氧氣飽和度（SpO₂）和動脈分壓（PaO₂）。在小兒重症監護病房（PICU）中，最常使用呼吸器以補充氧氣，以維持血氧飽和度。但尚無來自隨機臨床試驗（RCT）的證據來告訴我們接受呼吸器治療的重症兒童的最佳氧飽和度水平。而在創傷復甦中，通常按照《高級創傷生命支持》（ATLS）流程，同時使用補充氧氣來治療和預防低氧血症。高氧血症常見於創傷患者中，但在某些外傷患者族群中與肺部併發症和死亡率相關。但是迄今對於氧氣的使用目前仍無明確的指引，正反面意見都有，有些研究認為外傷性腦損傷的患者若限制氧氣的給予，六個月後的殘疾程度較高，也有人認為外科術中須給予一定程度的FiO₂，則傷口感染率較低，有些則發現術後的病患若繼續給予高濃度氧氣，不予限制，可能會有較高比例的VAP(呼吸器相關性肺炎)產生。研究方法小兒組將足月到16歲間因內科疾病入住加護病房觀察治療的隨機分配兩組～自由氧療組中維持SpO₂> 94％，在保守氧療組中維持88％至92％（含）之間。分析其SpO₂與安全性。外傷組將第一時間送到創傷中心的41名成人創傷患者隨機分作自由氧療組與限制氧療組，為期24小時，並評估其30天死亡率和/或主要肺部併發症的發生率。限制給氧組的患者如果動脈血紅蛋白飽和度（SpO₂）至少為94％，則不額外給氧；自由氧療組在急救區會將呼吸器設定為FiO₂ 100%，離開急救區之後FiO₂則設定在80-100%間，自發呼吸的患者使用NRM 15 L / min的氧氣。並由兩名不知情的麻醉醫師在30天內評估是否出現院內肺部併發症。該試驗的主要目的是評估在創傷後的最初24小時內維持常氧的可行性，而主要的次要結局是評估30天死亡率和主要肺部併發症的發生率。主要的肺部併發症包括肺炎，急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）和急性肺損傷（ALI）小兒重症組結果共有159名兒童符合納入標準，時間加權後的個體平均SpO₂的中位數在保守給氧組為94.9％（92.6–97.1），在自由給氧組為97.5％（96.2–98.4）[差異2.7％，95％信賴區間1.3–4.0％，p <0.001]。保守組中位數（IQR）時間加權的個人平均FiO₂為0.28（0.24–0.37），而自由組中為0.37（0.30–0.42）（差異0.08，95％CI 0.03–0.13，p <0.001）。在住院時間或死亡率方面，兩組之間無顯著差異。外傷組結果限制給氧組的中位動脈血氧張力明顯降低（10.8 kPa [9.7-12.0] vs 30.4 kPa [23.7-39.0]，P <0.0001）。限制組中有7名個案出現SpO2小於90％的情形，而自由給氧組中有僅1例。30天的死亡率和重大院內肺部併發症合併計算則分別是限制組的4/20（20％）和自由組的6/18（33％）：每組中有2名患者在30天內死亡，限制組重大院內肺部併發症的發生率為2/20（10％），而自由組則為4/18（22％）。結論與自由組相比，限制組的30天死亡率和(或)重大肺部並發症的綜合結果發生率往往較低。但是，目前的試驗無法顯示結果差異。現有的其他研究仍對於限制給氧與否有著分歧的意見，較為中性的做法是，在急性期或急救期間氧氣的使用可以為其他治療爭取時間，但在後續治療中，則須謹記過量的氧氣會與自由基的產生，應設法盡量縮短高濃度氧氣治療的期間，以降低併發症。目前給氧程度這個範疇仍未被廣泛地研究，實為急診同好們未來研究的其中一個有潛力的議題，從這兩個研究我們可以發現，第一，就外傷族群而言，是否納入外傷性腦損傷的個案值得深究，因現況研究結果在此次族群的爭議性較大，第二，自由給氧與限制給氧的研究時間可以再作調整，以本次所介紹的小兒組文獻為例，許多小病人雖然被分配到限制給氧組，但在治療初期病況就迅速好轉，不用機器給氧已經維持92%以上的氧氣濃度，第三，疾病的種類和致病機轉也跟outcome相關。未來仍須更多的研究來提供急重症同仁作為治療的依歸。參考文獻 1. Baekgaard JS, Isbye D, Ottosen CI, et al. Restrictive vs liberal oxygen for trauma patients-the TRAUMOX1 pilot randomised clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand 2019;63(7):947-955. 2. Peters MJ, Jones GAL, Wiley D, et al. Conservative versus liberal oxygenation targets in critically ill children: the randomised multiple-centre pilot Oxy-PICU trial. Intensive Care Med 2018;44(8):1240-1248. 回上頁

第二卷第六期
刊登日期：2019/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(6) : e2019020605回上頁

特殊族群氧氣的使用是否應有嚴格限制～小兒與外傷的研究

王慧婷

高雄長庚急診部

前言

氧氣的使用是一門藝術，病患來到急診接受的第一道處置常是給氧，一旦接上氧氣鼻導管，家屬與病患便有安心感，也為其他治療爭取一些時間，但在某些特定族群中，常規給氧似乎並沒有額外好處，歐洲心臟學會的最新指引中，不建議為SpO₂大於90％以上的急性心肌梗塞患者補充氧氣，因為一些研究顯示復發性缺血性壞死的發生率更高，並且心肌梗塞的面積反而可能增加，而另一些研究則沒有顯示出補充氧的益處。

在腦損傷中，補充氧氣可能具有挽救受損的神經元的潛力。另一方面，過量的氧氣與形成自由基有關，可通過多種抗氧化劑在線粒體中解毒。此外，休克等狀態也會導致自由基的產生增加，加劇氧化劑和抗氧化劑之間的不平衡。以細胞層次來看，在小鼠肺部中，高濃度氧氣與IL-6，巨噬細胞和TNF-α的數值升高有關，進一步導致24-48小時後出現肺損傷的組織學證據。高濃度血氧也與表面張力蛋白降低和肺塌陷有關聯。

故本篇為讀者整理兩大特定族群～小兒重症與成人外傷，目前針對給氧所做的研究。

背景

臨床上，醫師會盡可能地防止嚴重的缺氧，但除此之外，對缺氧的恐懼導致許多人將目標定為超常值。

然而事實上，曾有研究顯示氧氣的使用和疾病死亡率乃呈現Ｕ型曲線分佈，因此在考量缺氧所造成的傷害與過多的氧氣給組織帶來的自由基損傷之間，需要取得平衡。復甦和重症監護的主要目的是保持適當的組織氧合。但是，由於很難直接測量組織中的氧氣，因此通常會估算周圍的氧氣飽和度（SpO₂）和動脈分壓（PaO₂）。

在小兒重症監護病房（PICU）中，最常使用呼吸器以補充氧氣，以維持血氧飽和度。但尚無來自隨機臨床試驗（RCT）的證據來告訴我們接受呼吸器治療的重症兒童的最佳氧飽和度水平。

而在創傷復甦中，通常按照《高級創傷生命支持》（ATLS）流程，同時使用補充氧氣來治療和預防低氧血症。高氧血症常見於創傷患者中，但在某些外傷患者族群中與肺部併發症和死亡率相關。但是迄今對於氧氣的使用目前仍無明確的指引，正反面意見都有，有些研究認為外傷性腦損傷的患者若限制氧氣的給予，六個月後的殘疾程度較高，也有人認為外科術中須給予一定程度的FiO₂，則傷口感染率較低，有些則發現術後的病患若繼續給予高濃度氧氣，不予限制，可能會有較高比例的VAP(呼吸器相關性肺炎)產生。

研究方法

小兒組

將足月到16歲間因內科疾病入住加護病房觀察治療的隨機分配兩組～自由氧療組中維持SpO₂> 94％，在保守氧療組中維持88％至92％（含）之間。分析其SpO₂與安全性。

外傷組

將第一時間送到創傷中心的41名成人創傷患者隨機分作自由氧療組與限制氧療組，為期24小時，並評估其30天死亡率和/或主要肺部併發症的發生率。限制給氧組的患者如果動脈血紅蛋白飽和度（SpO₂）至少為94％，則不額外給氧；自由氧療組在急救區會將呼吸器設定為FiO₂ 100%，離開急救區之後FiO₂則設定在80-100%間，自發呼吸的患者使用NRM 15 L / min的氧氣。並由兩名不知情的麻醉醫師在30天內評估是否出現院內肺部併發症。該試驗的主要目的是評估在創傷後的最初24小時內維持常氧的可行性，而主要的次要結局是評估30天死亡率和主要肺部併發症的發生率。主要的肺部併發症包括肺炎，急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）和急性肺損傷（ALI）

小兒重症組結果

共有159名兒童符合納入標準，時間加權後的個體平均SpO₂的中位數在保守給氧組為94.9％（92.6–97.1），在自由給氧組為97.5％（96.2–98.4）[差異2.7％，95％信賴區間1.3–4.0％，p <0.001]。保守組中位數（IQR）時間加權的個人平均FiO₂為0.28（0.24–0.37），而自由組中為0.37（0.30–0.42）（差異0.08，95％CI 0.03–0.13，p <0.001）。在住院時間或死亡率方面，兩組之間無顯著差異。

外傷組結果

限制給氧組的中位動脈血氧張力明顯降低（10.8 kPa [9.7-12.0] vs 30.4 kPa [23.7-39.0]，P <0.0001）。限制組中有7名個案出現SpO2小於90％的情形，而自由給氧組中有僅1例。30天的死亡率和重大院內肺部併發症合併計算則分別是限制組的4/20（20％）和自由組的6/18（33％）：每組中有2名患者在30天內死亡，限制組重大院內肺部併發症的發生率為2/20（10％），而自由組則為4/18（22％）。

結論

與自由組相比，限制組的30天死亡率和(或)重大肺部並發症的綜合結果發生率往往較低。但是，目前的試驗無法顯示結果差異。現有的其他研究仍對於限制給氧與否有著分歧的意見，較為中性的做法是，在急性期或急救期間氧氣的使用可以為其他治療爭取時間，但在後續治療中，則須謹記過量的氧氣會與自由基的產生，應設法盡量縮短高濃度氧氣治療的期間，以降低併發症。

目前給氧程度這個範疇仍未被廣泛地研究，實為急診同好們未來研究的其中一個有潛力的議題，從這兩個研究我們可以發現，第一，就外傷族群而言，是否納入外傷性腦損傷的個案值得深究，因現況研究結果在此次族群的爭議性較大，第二，自由給氧與限制給氧的研究時間可以再作調整，以本次所介紹的小兒組文獻為例，許多小病人雖然被分配到限制給氧組，但在治療初期病況就迅速好轉，不用機器給氧已經維持92%以上的氧氣濃度，第三，疾病的種類和致病機轉也跟outcome相關。未來仍須更多的研究來提供急重症同仁作為治療的依歸。

參考文獻

1. Baekgaard JS, Isbye D, Ottosen CI, et al. Restrictive vs liberal oxygen for trauma patients-the TRAUMOX1 pilot randomised clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand 2019;63(7):947-955.

2. Peters MJ, Jones GAL, Wiley D, et al. Conservative versus liberal oxygenation targets in critically ill children: the randomised multiple-centre pilot Oxy-PICU trial. Intensive Care Med 2018;44(8):1240-1248.