台灣急診醫學會 - 台灣急診醫學通訊


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第二卷第五期 EMS對於到院前心跳停止病人進階呼吸道的建立，聲門上呼吸道(SGA) or氣管內插管(ETI) ? 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第二卷第五期刊登日期：2019/10/21 回上頁點閱次數：321 PDF下載次數：0 EMS對於到院前心跳停止病人進階呼吸道的建立，聲門上呼吸道(SGA) or氣管內插管(ETI) ? 林麒宏¹ 林資洋² 周志中^2,3,4 張進富^2,5 雷維元²林晏任^2,3,4 ¹彰化縣消防局和美分隊高級救護技術員 ²彰化基督教醫院急診醫學部 ³中山醫學大學醫學系 ⁴高雄醫學大學醫學系 ⁵彰化基督教醫院醫院安全暨醫療品質中心文章出處 Benoit JL, Gerecht RB, Steuerwald MT, McMullan JT. Endotracheal intubation versus supraglottic airway placement in out-of-hospital cardiac arrest: A meta-analysis. Resuscitation 2015;93:20-6. 簡介院外心跳停止(OHCA)的病人在多數國家出院存活率往往低於10%，而研究指出由EMT給予即時的復甦治療(給氧、壓胸、電擊..等)對於病人的預後有很大的幫助。其中給氧的方式不外乎袋瓣罩甦醒球(bag-valve mask), 聲門上呼吸道(supraglottic airway)以及氣管內插管(Endotracheal tube intubation)。ETI最早在1970年代時就在美國被用到EMS，但其缺點為不夠熟悉的話，很有可能會錯放位置或因為插管時間過長導致壓胸中斷而影響到預後。因此在台灣，大多數EMT仍選擇好操作的SGA當作給氧的主要工具。目前對於OHCA病人在到急診前用ETI或是SGA何者預後較好仍然是個未知數，本文節錄了2015年Resuscitation對於兩者的比較供各位讀者參考。實驗設計此篇Meta-analysis 回顧分析了2014年之前的文章。包括了Pub-med , Scopus,以及Cochrane 等資料庫納入條件為: √ 院外心跳停止患者 √ 到院前有經過EMS作初步治療 √ 文章中有比較ETI跟SGA的預後。排除條件為: √ 創傷病人 √ 兒童 √ 一開始有經過醫師或護理師作初步的呼吸道處置。文章主要比較的預後有以下四點: √ 恢復自發性循環(ROSC) √ 住院時存活率(Survival to hospital admission) √ 出院時存活率(Survival to hospital discharge) √ 出院時完整神經學比率(neurologically intact survival to discharge)->以GCS, MRS score, CPC score來評分結果最終回顧了10篇觀察型研究，總共有34533個ETI病人及41116個SGA病人，兩者間的年紀、初始心律、旁觀者CPR比率(bystander-CPR)、以及AED使用的比率都沒顯著差異。結果可以發現ETI相對於SGA病人有較高的機率ROSC(odds ratio:1.28; 95% CI，1.05-1.55)、較高的住院時存活率(odds ratio:1.34; 95%CI，1.03-1.75)、以及較高的出院時完整神經學比率(odds ratio:1.33; 95%CI，1.09-1.61)。然而兩者的出院時存活率並無顯著差異(odds ratio:1.15; 95%CI，0.97-1.37) 討論此篇研究結果顯示非創傷OHCA病人到院前EMS使用ETI相較於SGA會有較好的預後。短期看來ROSC機率會比較高，長期也顯示出有較好的神經學預後率。但是為何會有如此結果目前仍然沒有一個明確的解釋。可能原因包括SGA會有較多的併發症，如:吸入性肺炎、呼吸道損傷、食道損傷..等，也可能是病人在運送過程中，病人因頭頸部被移動使得SGA較容易有氧氣滲漏造成缺氧的情況。目前國內EMT對於ETI的使用大部分仍然不太熟悉，根據2017年的一篇meta-analysis研究指出，影像喉頭鏡(Video laryngoscope)的使用可以有效提升不熟悉使用傳統喉頭鏡(Direct laryngoscope)人員到院前的插管成功率，或許國內可以朝這一步發展。總結來說，到院前使用氣管內管建立呼吸道可以有效改善非創傷OHCA病人的預後，但由於此篇論文回顧的文章皆是觀察型研究，證據力並不足，因此未來需要更大型的隨機試驗來證明此結果。以第一線消防人員來看，到院前緊急救護，目前常態的編制皆為一車兩人，在於現場SGA仍為最為常見的呼吸道處理方式，可以在短時間內建立完成，避免影響CPR的壓胸品質。而在目前法規上在現場可以使用ETI的人員僅佔不到一成，而可以使用SGA的人員達九成左右。ETI想在現場建立一直以來人力是最大的障礙，在不影響壓胸品質下，於有限的時間內使用SGA和藥物的給予或是ETI的建立往往只能擇一進行。除了人力的考量外，現場的環境及操作空間狹小也會進而影響到ETI的建立。SGA使用在呼吸道的阻塞而OHCA的患者時，在建立當下並不容易察覺，往往只能透過相關資訊的詢問及正壓給氧時會有較大的阻力才能被發現，ETI就相對容易被察覺發現，也能夠快速的被排除。如果要在現場建立ETI，在制度上除了人員的訓練外，預立醫療流程也須修正(目前全台只有數個縣市可以被賦予權限在現場操作使用)。在值勤派遣時能盡早辨識出OHCA，以利派遣較多人車到場協助。在設備上M-CPR的搭配使用避免因現場停留時間過久使壓胸品質降低。在人員方面如能三人搭配出勤也可有利於現場有更多的技術操作。以上都是會影響到現場能否建立ETI的因素。參考文獻 1. Savino PB, Reichelderfer S, Mercer MP, Wang RC, Sporer KA. Direct Versus Video Laryngoscopy for Prehospital Intubation: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 2017;24(8):1018-1026. 2. Shuvy M, Morrison LJ, Koh M, et al. Long-term clinical outcomes and predictors for survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2017;112:59-64. 3. Gräsner JT, Lefering R, Koster RW, et al. EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry: A prospective one month analysis of out-of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe. Resuscitation 2016;105:188-195. 4. Smith K, Andrew E, Lijovic M, Nehme Z, Bernard S. Quality of life and functional outcomes 12 months after out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2015;131(2):174-181. 5. Wang HE, Szydlo D, Stouffer JA, et al. Endotracheal intubation versus supraglottic airway insertion in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2012;83(9):1061-1066. 回上頁

第二卷第五期
刊登日期：2019/10/21
回上頁

點閱次數：321 PDF下載次數：0

EMS對於到院前心跳停止病人進階呼吸道的建立，聲門上呼吸道(SGA) or氣管內插管(ETI) ?

林麒宏¹ 林資洋² 周志中^2,3,4 張進富^2,5 雷維元²林晏任^2,3,4

¹彰化縣消防局和美分隊高級救護技術員

²彰化基督教醫院急診醫學部

³中山醫學大學醫學系

⁴高雄醫學大學醫學系

⁵彰化基督教醫院醫院安全暨醫療品質中心

文章出處

Benoit JL, Gerecht RB, Steuerwald MT, McMullan JT. Endotracheal intubation versus supraglottic airway placement in out-of-hospital cardiac arrest: A meta-analysis. Resuscitation 2015;93:20-6.

簡介

院外心跳停止(OHCA)的病人在多數國家出院存活率往往低於10%，而研究指出由EMT給予即時的復甦治療(給氧、壓胸、電擊..等)對於病人的預後有很大的幫助。其中給氧的方式不外乎袋瓣罩甦醒球(bag-valve mask), 聲門上呼吸道(supraglottic airway)以及氣管內插管(Endotracheal tube intubation)。ETI最早在1970年代時就在美國被用到EMS，但其缺點為不夠熟悉的話，很有可能會錯放位置或因為插管時間過長導致壓胸中斷而影響到預後。因此在台灣，大多數EMT仍選擇好操作的SGA當作給氧的主要工具。目前對於OHCA病人在到急診前用ETI或是SGA何者預後較好仍然是個未知數，本文節錄了2015年Resuscitation對於兩者的比較供各位讀者參考。

實驗設計

此篇Meta-analysis 回顧分析了2014年之前的文章。包括了Pub-med , Scopus,以及Cochrane 等資料庫

納入條件為:

√ 院外心跳停止患者

√ 到院前有經過EMS作初步治療

√ 文章中有比較ETI跟SGA的預後。

排除條件為:

√ 創傷病人

√ 兒童

√ 一開始有經過醫師或護理師作初步的呼吸道處置。

文章主要比較的預後有以下四點:

√ 恢復自發性循環(ROSC)

√ 住院時存活率(Survival to hospital admission)

√ 出院時存活率(Survival to hospital discharge)

√ 出院時完整神經學比率(neurologically intact survival to discharge)->以GCS, MRS score, CPC score來評分

結果

最終回顧了10篇觀察型研究，總共有34533個ETI病人及41116個SGA病人，兩者間的年紀、初始心律、旁觀者CPR比率(bystander-CPR)、以及AED使用的比率都沒顯著差異。結果可以發現ETI相對於SGA病人有較高的機率ROSC(odds ratio:1.28; 95% CI，1.05-1.55)、較高的住院時存活率(odds ratio:1.34; 95%CI，1.03-1.75)、以及較高的出院時完整神經學比率(odds ratio:1.33; 95%CI，1.09-1.61)。然而兩者的出院時存活率並無顯著差異(odds ratio:1.15; 95%CI，0.97-1.37)

討論

此篇研究結果顯示非創傷OHCA病人到院前EMS使用ETI相較於SGA會有較好的預後。短期看來ROSC機率會比較高，長期也顯示出有較好的神經學預後率。但是為何會有如此結果目前仍然沒有一個明確的解釋。可能原因包括SGA會有較多的併發症，如:吸入性肺炎、呼吸道損傷、食道損傷..等，也可能是病人在運送過程中，病人因頭頸部被移動使得SGA較容易有氧氣滲漏造成缺氧的情況。目前國內EMT對於ETI的使用大部分仍然不太熟悉，根據2017年的一篇meta-analysis研究指出，影像喉頭鏡(Video laryngoscope)的使用可以有效提升不熟悉使用傳統喉頭鏡(Direct laryngoscope)人員到院前的插管成功率，或許國內可以朝這一步發展。總結來說，到院前使用氣管內管建立呼吸道可以有效改善非創傷OHCA病人的預後，但由於此篇論文回顧的文章皆是觀察型研究，證據力並不足，因此未來需要更大型的隨機試驗來證明此結果。

以第一線消防人員來看，到院前緊急救護，目前常態的編制皆為一車兩人，在於現場SGA仍為最為常見的呼吸道處理方式，可以在短時間內建立完成，避免影響CPR的壓胸品質。而在目前法規上在現場可以使用ETI的人員僅佔不到一成，而可以使用SGA的人員達九成左右。ETI想在現場建立一直以來人力是最大的障礙，在不影響壓胸品質下，於有限的時間內使用SGA和藥物的給予或是ETI的建立往往只能擇一進行。除了人力的考量外，現場的環境及操作空間狹小也會進而影響到ETI的建立。SGA使用在呼吸道的阻塞而OHCA的患者時，在建立當下並不容易察覺，往往只能透過相關資訊的詢問及正壓給氧時會有較大的阻力才能被發現，ETI就相對容易被察覺發現，也能夠快速的被排除。

如果要在現場建立ETI，在制度上除了人員的訓練外，預立醫療流程也須修正(目前全台只有數個縣市可以被賦予權限在現場操作使用)。在值勤派遣時能盡早辨識出OHCA，以利派遣較多人車到場協助。在設備上M-CPR的搭配使用避免因現場停留時間過久使壓胸品質降低。在人員方面如能三人搭配出勤也可有利於現場有更多的技術操作。以上都是會影響到現場能否建立ETI的因素。

參考文獻

1. Savino PB, Reichelderfer S, Mercer MP, Wang RC, Sporer KA. Direct Versus Video Laryngoscopy for Prehospital Intubation: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 2017;24(8):1018-1026.

2. Shuvy M, Morrison LJ, Koh M, et al. Long-term clinical outcomes and predictors for survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2017;112:59-64.

3. Gräsner JT, Lefering R, Koster RW, et al. EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry: A prospective one month analysis of out-of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe. Resuscitation 2016;105:188-195.

4. Smith K, Andrew E, Lijovic M, Nehme Z, Bernard S. Quality of life and functional outcomes 12 months after out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2015;131(2):174-181.

5. Wang HE, Szydlo D, Stouffer JA, et al. Endotracheal intubation versus supraglottic airway insertion in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2012;83(9):1061-1066.