台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷創刊號神診斷的背後秘訣本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷創刊號刊登日期：2018/02/26 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010112回上頁神診斷的背後秘訣林朝順彭啟峻新竹國泰急診醫學科為什麼有些急診醫師可以靠著不顯眼的線索，查出病人的診斷？這樣的神診斷，是如何養成？這是一個重要的醫學教育議題，但是因為核心內容牽涉到認知心理學的專業，醫師通常不熟悉此領域，所以被醫學教育者長期忽略，直至近年，病人安全議題又聚焦在誤診對病人的傷害，2015年出版的「Improving Diagnosis in Health Care」，可以說是現階段對提升醫師診斷能力的結論。¹可是這本診斷聖經著重在環境系統之macro分析，對於專家級醫師思考之micro模式未深入探討。急診專家的診斷是快速產生 2014年在Annals of Emergency Medicine有一篇文章探討急診專家「如何」及「何時」產生診斷，作者從檢傷評估至問診結束成三階段，發現有77%案例在整個過程的前1/3階段就已經下了診斷，換言之，問診尚未結束，正確診斷已經在腦海出現。²人類之所以能在大自然存活，就是靠這種快速「比對」的過程，也就是把眼前面臨的問題，與大腦貯存的情節做比對，找出符合的類似「故事」，進而採取先前的經驗作法，以應付瞬息萬變的大自然挑戰。認知過程偏差與記憶資料庫有關連有人認為「快思」因為快，缺乏精密的邏輯思考，所以誤診率比較高。然而愈來愈多的研究顯示，認知過程的錯誤，是因為大腦貯存的故事稀少或沒有建立故事特異性，因而正確之故事未被提取。我們於2017年在JACME發表的研究中，也發現急診醫師會發生認知錯誤，並不完全是邏輯思考出現問題所致，有52%的誤診案例是因為急診醫師對疾病的不典型表現或其病程不甚了解造成的！³由此可知，在你的大腦內建立豐富而且可以精準提取的案例資料庫，應該是提升醫師診斷能力的教育重點。正確快思的四大秘訣關於專家如何建立案例資料庫及其如何思考，眾多文獻所獲得的共同結論是：經過訓練的「快思」模式是可以非常有正確有效率的做出診斷，這個訓練包含以下四個秘訣。 1.後設認知（metacognition）要具有反省能力及習慣，例如追蹤診斷不明的案例，建立回饋的機制及管道，才能知道自已誤診了哪些案例及分析原因。 2.記憶技巧（skilled memory）要有技巧的去記憶自己經歷過的案例，例如用關鍵字連結診斷（嘔吐+胸痛=Boerhaave syndrome），或在晨會中，將相似表現的數個案例一併討論（Guillain-Barre syndrome + Salmonella osteomyelitis + Epidural abscess），這種訓練方式，可以加強記憶，使日後提取故事過程，精準的從相似主訴中做出正確診斷。不過要將這種有教育意義的相似案例合併討論，就一家醫院而言非常困難。在國外的做法是以跨院區的合作，一起建立教學案例資料庫，目前我們急診專科訓練醫院也有結合訓練趨勢，可以考慮將案例討論以此模式分工進行。 3.認知效能（cognitive efficiency）要建立「快速有效率」的診斷流程，也就是說，利用「組塊化」（chucking）的方式，簡化診斷流程。例如暈厥的常見原因有數十種，這其中可能立即致命的診斷則有主動脈剝離、大量肺栓塞、嚴重心肌炎、腦室出血或蜘蛛腦膜下出血、腦實質內出血、一氧化碳中毒、及嚴重心律不整共7種，可利用「病史身體檢查」、「EKG」及「超音波」三個「組塊」，從暈厥的眾多原因中篩選出必須立即決定的情況（圖一）。⁴組塊化流程雖不能一次命中正確診斷，但是可以有效率的帶往正確的方向，逐步縮小鑑別診斷。能夠「及時」提出診斷方向，而非陷入耗時的診斷過程，這是專家診斷的特色之一。 4.突破力（innovation）能具備突破盲點的能力，這包括擴散思考、聯想力、歸納論證及保持彈性能隨時更改診斷的能力。這一部份的內容，可參考2013年發表在Annals of Emergency Medicine的一篇文章，其中對專家的特殊能力，有詳細的分析。⁵ 神診斷的自我訓練模式診斷能力是急診醫師重要的核心能力，自我訓練的模式可以從病人追蹤、同儕討論、投稿分享、及文獻研讀等四大方向著手，如圖二。想想看，四大方向中，你是否有缺少哪一方面的努力？參考文獻 1. Balogh EP, Miller BT, Ball JR: Improving Diagnosis in Health Care. Washington, DC: National Academies Press, 2015. 2. Pelaccia T, Tardif J, Triby E, Ammirati C, Bertrand C, Dory V, Charlin B: How and when do expert emergency physicians generate and evaluate diagnostic hypotheses? A qualitative study using head-mounted video cued-recall interviews. Ann Emerg Med. 2014;64:575-85. 3. Su CF, Chu CM, Yuan YJ, et al. Use of a modified fishbone diagram to analyze diagnostic errors in emergency physicians. JACME 2017;7(4):149-157. 4. Liao CK, Lin CS, Peng CC. Diagnosing emergency causes of syncope, RUSH based approach. (in press) JACME 2018. 5. Schubert CC, Denmark TK, Crandall B, et al. Characterizing novice-expert differences in macrocognition: an exploratory study of cognitive work in the emergency department. Ann Emerg Med 2013;61(1): 96-109. 回上頁

第一卷創刊號
刊登日期：2018/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010112回上頁

神診斷的背後秘訣

林朝順

彭啟峻

新竹國泰急診醫學科

為什麼有些急診醫師可以靠著不顯眼的線索，查出病人的診斷？這樣的神診斷，是如何養成？這是一個重要的醫學教育議題，但是因為核心內容牽涉到認知心理學的專業，醫師通常不熟悉此領域，所以被醫學教育者長期忽略，直至近年，病人安全議題又聚焦在誤診對病人的傷害，2015年出版的「Improving Diagnosis in Health Care」，可以說是現階段對提升醫師診斷能力的結論。¹可是這本診斷聖經著重在環境系統之macro分析，對於專家級醫師思考之micro模式未深入探討。

急診專家的診斷是快速產生

2014年在Annals of Emergency Medicine有一篇文章探討急診專家「如何」及「何時」產生診斷，作者從檢傷評估至問診結束成三階段，發現有77%案例在整個過程的前1/3階段就已經下了診斷，換言之，問診尚未結束，正確診斷已經在腦海出現。²人類之所以能在大自然存活，就是靠這種快速「比對」的過程，也就是把眼前面臨的問題，與大腦貯存的情節做比對，找出符合的類似「故事」，進而採取先前的經驗作法，以應付瞬息萬變的大自然挑戰。

認知過程偏差與記憶資料庫有關連

有人認為「快思」因為快，缺乏精密的邏輯思考，所以誤診率比較高。然而愈來愈多的研究顯示，認知過程的錯誤，是因為大腦貯存的故事稀少或沒有建立故事特異性，因而正確之故事未被提取。我們於2017年在JACME發表的研究中，也發現急診醫師會發生認知錯誤，並不完全是邏輯思考出現問題所致，有52%的誤診案例是因為急診醫師對疾病的不典型表現或其病程不甚了解造成的！³由此可知，在你的大腦內建立豐富而且可以精準提取的案例資料庫，應該是提升醫師診斷能力的教育重點。

正確快思的四大秘訣

關於專家如何建立案例資料庫及其如何思考，眾多文獻所獲得的共同結論是：經過訓練的「快思」模式是可以非常有正確有效率的做出診斷，這個訓練包含以下四個秘訣。

1.後設認知（metacognition）

要具有反省能力及習慣，例如追蹤診斷不明的案例，建立回饋的機制及管道，才能知道自已誤診了哪些案例及分析原因。

2.記憶技巧（skilled memory）

要有技巧的去記憶自己經歷過的案例，例如用關鍵字連結診斷（嘔吐+胸痛=Boerhaave syndrome），或在晨會中，將相似表現的數個案例一併討論（Guillain-Barre syndrome + Salmonella osteomyelitis + Epidural abscess），這種訓練方式，可以加強記憶，使日後提取故事過程，精準的從相似主訴中做出正確診斷。不過要將這種有教育意義的相似案例合併討論，就一家醫院而言非常困難。在國外的做法是以跨院區的合作，一起建立教學案例資料庫，目前我們急診專科訓練醫院也有結合訓練趨勢，可以考慮將案例討論以此模式分工進行。

3.認知效能（cognitive efficiency）

要建立「快速有效率」的診斷流程，也就是說，利用「組塊化」（chucking）的方式，簡化診斷流程。例如暈厥的常見原因有數十種，這其中可能立即致命的診斷則有主動脈剝離、大量肺栓塞、嚴重心肌炎、腦室出血或蜘蛛腦膜下出血、腦實質內出血、一氧化碳中毒、及嚴重心律不整共7種，可利用「病史身體檢查」、「EKG」及「超音波」三個「組塊」，從暈厥的眾多原因中篩選出必須立即決定的情況（圖一）。⁴組塊化流程雖不能一次命中正確診斷，但是可以有效率的帶往正確的方向，逐步縮小鑑別診斷。能夠「及時」提出診斷方向，而非陷入耗時的診斷過程，這是專家診斷的特色之一。

4.突破力（innovation）

能具備突破盲點的能力，這包括擴散思考、聯想力、歸納論證及保持彈性能隨時更改診斷的能力。這一部份的內容，可參考2013年發表在Annals of Emergency Medicine的一篇文章，其中對專家的特殊能力，有詳細的分析。⁵

神診斷的自我訓練模式

診斷能力是急診醫師重要的核心能力，自我訓練的模式可以從病人追蹤、同儕討論、投稿分享、及文獻研讀等四大方向著手，如圖二。想想看，四大方向中，你是否有缺少哪一方面的努力？

參考文獻

1. Balogh EP, Miller BT, Ball JR: Improving Diagnosis in Health Care. Washington, DC: National Academies Press, 2015.

2. Pelaccia T, Tardif J, Triby E, Ammirati C, Bertrand C, Dory V, Charlin B: How and when do expert emergency physicians generate and evaluate diagnostic hypotheses? A qualitative study using head-mounted video cued-recall interviews. Ann Emerg Med. 2014;64:575-85.

3. Su CF, Chu CM, Yuan YJ, et al. Use of a modified fishbone diagram to analyze diagnostic errors in emergency physicians. JACME 2017;7(4):149-157.

4. Liao CK, Lin CS, Peng CC. Diagnosing emergency causes of syncope, RUSH based approach. (in press) JACME 2018.

5. Schubert CC, Denmark TK, Crandall B, et al. Characterizing novice-expert differences in macrocognition: an exploratory study of cognitive work in the emergency department. Ann Emerg Med 2013;61(1): 96-109.