Case Introduction

一位82歲男性，主訴因急性意識不清被家屬送來急診室，抵達時檢傷生命徵象：血壓118/68mmHg、心跳61/min、呼吸速率每分鐘約10下、體溫36.1度C。昏迷指數評估E1V1M4，血氧濃度在鼻導管3L/min下可達到96%。過去病史有膀胱腫瘤，現進行規則放射治療中。並無高血壓、糖尿病、高血脂等慢性代謝疾病。根據病患兒子所述，病患近一個月內無頭部創傷紀錄，近期亦無發燒、感染症狀等，無精神病相關病史。平時日常生活活動量表評估(ADL)接近滿分。理學檢查顯示呼吸偏慢，心跳規則。雙側瞳孔2/2對光有反應，雙腳Babinski sign呈陰性。頭部電腦斷層以及其他神經理學檢查，皆無明顯異常可合理解釋病患之病情。小便毒物檢查包含嗎啡及BZD也都是陰性反應。然於等待檢查結果之過程中，較了解病患病史之家屬到達急診部，其表示早上送父親出門時，有在父親口袋發現將大筆現金放於口袋，疑似為華人民俗習慣中離世前留與後代之手尾錢。因此懷疑患者有輕生念頭。經查詢雲端藥歷，發現患者有使用zolpidem藥物病史，經給予flumazenil 0.5mg注射後，患者意識迅速恢復。

Benzodiazepine(BZD)與解毒劑Flumazenil (Anexate)

鎮靜安眠藥(Sedative-hypnotics)的使用範圍相當廣泛，經常被使用於失眠、抗焦慮、癲癇、痙攣、躁動、酒精戒斷等。 在過去數十年來，有許多不同化學成份的鎮靜安眠藥被發展製造出來。由於BZD和BZD-like的藥物安全性高，目前廣泛性地使用在抗焦慮、鎮靜及幫助睡眠上。隨著適用症的增加，BZDs的過量與中毒也成為臨床上很常見的問題。主要的過量與中毒來源為臨床門診、身心科門診或住院為處理在抗焦慮、鎮靜、躁動、物質濫用或戒斷症狀所開立的鎮靜安眠藥，也有一些其他的非法使用，包括濫用、犯罪用(如Flunitrazepam或稱FM2被拿來當作約會強暴藥丸、娛樂用等)。1979年，BZD的中樞特異性拮抗劑Flumazenil被發展出來(結構類似benzodiazepine，對中樞benzodiazepine-GABAA Cl− receptor complex中的benzodiazepine receptor藉由專一性競爭而產生拮抗作用)。1987年在歐洲上市，首度使用於臨床治療。

Flumazenil的作用機轉

Anexate為imidazobenzodiazepine的衍生物，是專一性的benzodiazepine拮抗劑，藉由競爭性抑制，阻斷作用在benzodiazepine接受器之作用劑的中樞神經效應。

Flumazenil的適應症 (美國FDA建議)及用法用量

用於完全或部份反轉benzodiazepine的中樞鎮靜作用

1. Drug overdose, Benzodiazepine

建議強度：Adult Class IIa；證據強度: Adult Category B。

2. Reversal of benzodiazepine activity

建議強度：Adult Class IIa；證據強度: Adult Category B。

Flumazenil的嚴重副作用及常見副作用1

Flumazenil的常見副作用，包括頭痛、暈眩、焦慮、躁動、噁心嘔吐、盜汗和顫抖等，這些症狀通常都不嚴重及持續時間不長，大部份都不需要特別處理。然而，一些嚴重副作用包括抽搐、痙攣、心室上的心律不整、心室早發性收縮等，則是急診醫師需要很小心去處理。最近有Systematic review with Meta-Analyses對於急診室已知或懷疑BZD過量或中毒的病人，去分析使用flumazenil後所產生的副作用及嚴重副作用，比起placebo組都有明顯增加副作用及嚴重副作用的風險。

Flumazenil的禁忌症及警告

禁忌症：

a. 已知對此藥過敏的患者

b. 懷疑合併三環抗憂鬱劑(Tricyclic antidepressant, TCA)過量的患者

c. 正使用Benzodiazepines以控制足以威脅生命狀況的患者(例如: 顱內壓或癲癇的控制)

注意事項：

當Flumazenil使用於混合藥物過量的情況下，必須小心謹慎，因為其他藥物(特別是三環抗憂鬱劑)服用過量引起的毒性作用(例如抽搐、痙攣和心室心律不整)，可能會因為benzodiazepines的作用被反轉而浮現出來。 Flumazenil也不建議用在已長期接受benzodiazepine治療的癲癇病人，雖然Flumazenil有輕微的內因性抗癲癇作用，但其抑制benzodiazepine類藥劑的作用，也可能會提高癲癇病人發作的機會。 在慢性使用benzodiazepine的中毒病患，使用flumazenil可能會導致戒斷症狀(Withdrawal seizures)。

結論