台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第二卷第三期高胰島素正常血糖(Hyperinsulinema-Euglycemia Therapy, HIET): β受體阻斷劑及鈣離子阻斷劑過量治療新知本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第二卷第三期刊登日期：2019/06/18 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(3) : e2019020303回上頁高胰島素正常血糖(Hyperinsulinema-Euglycemia Therapy, HIET): β受體阻斷劑及鈣離子阻斷劑過量治療新知楊鎧蔚中國醫藥大學附設醫院急診部伴隨著人口老化，使用β受體阻斷劑(β-blocker, BB)及鈣離子阻斷劑(Calcium Channel Blocker, CCB)治療高血壓、心搏過速及心臟衰竭的病患人數逐年增加。因為此二類藥物的普及，意外或是蓄意過量造成中毒及死亡的案例，因此，過去被定位為最後一線用藥，用於傳統治療無法有效穩定病患時，高胰島素正常血糖療法(Hyperinsulinema-Euglycemia Therapy, HIET)已在多數動物實驗、個案報告及小型的回顧性研究證實能有效治療BB及CCB中毒。在治療可能服用超過治療劑量的病患時，臨床醫師應評估是否需要採取藥物治療。BB及CCB中毒的症狀包括心跳血壓下降、心肌收縮力下降，及意識狀態改變。部分病患可能出現心電圖異常，如竇性心搏過緩，房室傳導阻滯或QT間距延長等。在無症狀的可能過量病患上，建議觀察及保守治療即可。在中毒早期(服用藥物1~2小時內)可考慮使用活性碳以減少藥物的吸收。傳統治療傳統治療方法包括靜脈輸液、升壓劑、鈣離子及升糖素glucagon。靜脈輸液為BB及CCB中毒的第一線治療，但輸液量應依照病患的基礎心臟、腎臟功能調整。CCB中毒的病患，建議給予三到四劑的calcium chloride 10% (0.2 mL/kg)或gluconate 10% (0.6 mL/kg)。BB中毒的病患，建議給予Glucagon(0.05-0.15 mg/kg)一次性給予之後持續滴注0.05-0.1 mg/kg/hour。雖然目前仍缺少大規模研究的證據，動物實驗及個案臨床報告顯示脂肪乳劑靜脈注射(Intravenous Lipid Emulsion, ILE)除了用來治療局部麻醉劑中毒以外，也能夠用於治療嚴重BB或CCB中毒。最新的動物實驗發現，結合HIET及升壓劑治療比起單獨使用升壓劑更能夠改善BB及CCB中毒動物的血壓及腦部血流。高胰島素使得心肌細胞更有效的攝入及利用葡萄糖作為能量來源，同時促使心肌收縮力隨著胰島素濃度上升而增強。這兩種效果可以解釋高劑量胰島素為何能夠增加心輸出量、治療BB及CCB中毒。實驗也發現高胰島素會降低系統血管阻力，在心收縮力因BB或CCB作用而下降的情況下，能維持足夠的心輸出量及組織灌流。2010年ACLS指引建議於BB/CCB中毒合併心搏過緩或休克且經傳統療法治療無效時使用HIET。2017年治療成人CCB中毒的專家共識指引建議第一線使用HIET或與其他第一線治療(靜脈輸液、鈣離子補充、升壓劑)並用。胰島素劑量治療BB中毒與治療CCB中毒使用的胰島素劑量相同。指引建議且治療成功率最高的初始負荷(loading dose)注射的劑量為1 unit/kg。近期文獻指出，給予初始單一劑量的胰島素是治療成功的關鍵。初始負荷注射能夠快速提升血液中胰島素濃度，盡早穩定血行動力學，避免病情惡化。在初始負荷注射之後需要持續性滴注。合理的持續滴注起始劑量為0.5 to 1 units/kg/hour，後續依照反應調整胰島素劑量。合理的最大劑量為0.5~1 units/kg/hour。個案報告中曾有使用更高劑量的案例，但是並無觀察到更快速的中毒症狀緩解，而可能只是反映出中毒個案的嚴重程度及複雜程度。 HIET持續時間應視的病患的症狀及生命徵象而定，通常在病患狀況穩定後逐漸下調劑量。高藥物濃度，藥效及藥物動力學的因素都可能需要維持較久的HIET。副作用使用HIET時需要每15-60分鐘監測血糖。ACLS指引建議初始負荷注射0.5g/kg葡萄糖後持續滴注0.5g/kg/hr，以維持血糖在100-250 mg/dL之間。注意CCB中毒會造成胰島素分泌減少，所以如果初始血糖>200 mg/dL則不需給予一次性葡萄糖補充。目前多數案例使用10%葡萄糖溶液持續滴注，但回顧性研究發現使用濃度20%以上的葡萄糖溶液較能降低低血糖的發生率。使用高濃度葡萄糖溶液同時也能減少總輸液量，避免體液過多。胰島素將細胞外的鉀離子暫時轉移到細胞內，造成血鉀下降。使用HIET時建議每30分鐘監測血鉀直到血鉀濃度穩定，然後每1~2小時追蹤。另一個監測血鉀的原因是停止胰島素之後產生的反彈性高血鉀。因此使用HIET時的目標血鉀大於3mEq/L即可，並且在停止HIET後仍需監測血鉀數小時。因HIET常與靜脈輸液及升壓劑並用，造成體液過多高而產生低血鎂及低血磷的變化。在治療病患時每小時監測血鎂及血磷，待濃度穩定後每4~6小時追蹤為合理的做法。結論治療BB和CCB過量的HIET原理為提供高劑量胰島素同時保持血糖正常濃度。雖然目前在人體研究的證據仍不充分，但如果有嚴格監測病患，HIET應是一個安全且非常有效的治療方法。回上頁

第二卷第三期
刊登日期：2019/06/18
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(3) : e2019020303回上頁

高胰島素正常血糖(Hyperinsulinema-Euglycemia Therapy, HIET): β受體阻斷劑及鈣離子阻斷劑過量治療新知

楊鎧蔚

中國醫藥大學附設醫院急診部

伴隨著人口老化，使用β受體阻斷劑(β-blocker, BB)及鈣離子阻斷劑(Calcium Channel Blocker, CCB)治療高血壓、心搏過速及心臟衰竭的病患人數逐年增加。因為此二類藥物的普及，意外或是蓄意過量造成中毒及死亡的案例，因此，過去被定位為最後一線用藥，用於傳統治療無法有效穩定病患時，高胰島素正常血糖療法(Hyperinsulinema-Euglycemia Therapy, HIET)已在多數動物實驗、個案報告及小型的回顧性研究證實能有效治療BB及CCB中毒。

在治療可能服用超過治療劑量的病患時，臨床醫師應評估是否需要採取藥物治療。BB及CCB中毒的症狀包括心跳血壓下降、心肌收縮力下降，及意識狀態改變。部分病患可能出現心電圖異常，如竇性心搏過緩，房室傳導阻滯或QT間距延長等。在無症狀的可能過量病患上，建議觀察及保守治療即可。在中毒早期(服用藥物1~2小時內)可考慮使用活性碳以減少藥物的吸收。

傳統治療

傳統治療方法包括靜脈輸液、升壓劑、鈣離子及升糖素glucagon。靜脈輸液為BB及CCB中毒的第一線治療，但輸液量應依照病患的基礎心臟、腎臟功能調整。CCB中毒的病患，建議給予三到四劑的calcium chloride 10% (0.2 mL/kg)或gluconate 10% (0.6 mL/kg)。BB中毒的病患，建議給予Glucagon(0.05-0.15 mg/kg)一次性給予之後持續滴注0.05-0.1 mg/kg/hour。雖然目前仍缺少大規模研究的證據，動物實驗及個案臨床報告顯示脂肪乳劑靜脈注射(Intravenous Lipid Emulsion, ILE)除了用來治療局部麻醉劑中毒以外，也能夠用於治療嚴重BB或CCB中毒。

最新的動物實驗發現，結合HIET及升壓劑治療比起單獨使用升壓劑更能夠改善BB及CCB中毒動物的血壓及腦部血流。高胰島素使得心肌細胞更有效的攝入及利用葡萄糖作為能量來源，同時促使心肌收縮力隨著胰島素濃度上升而增強。這兩種效果可以解釋高劑量胰島素為何能夠增加心輸出量、治療BB及CCB中毒。實驗也發現高胰島素會降低系統血管阻力，在心收縮力因BB或CCB作用而下降的情況下，能維持足夠的心輸出量及組織灌流。2010年ACLS指引建議於BB/CCB中毒合併心搏過緩或休克且經傳統療法治療無效時使用HIET。2017年治療成人CCB中毒的專家共識指引建議第一線使用HIET或與其他第一線治療(靜脈輸液、鈣離子補充、升壓劑)並用。

胰島素劑量

治療BB中毒與治療CCB中毒使用的胰島素劑量相同。指引建議且治療成功率最高的初始負荷(loading dose)注射的劑量為1 unit/kg。近期文獻指出，給予初始單一劑量的胰島素是治療成功的關鍵。初始負荷注射能夠快速提升血液中胰島素濃度，盡早穩定血行動力學，避免病情惡化。

在初始負荷注射之後需要持續性滴注。合理的持續滴注起始劑量為0.5 to 1 units/kg/hour，後續依照反應調整胰島素劑量。合理的最大劑量為0.5~1 units/kg/hour。個案報告中曾有使用更高劑量的案例，但是並無觀察到更快速的中毒症狀緩解，而可能只是反映出中毒個案的嚴重程度及複雜程度。

HIET持續時間應視的病患的症狀及生命徵象而定，通常在病患狀況穩定後逐漸下調劑量。高藥物濃度，藥效及藥物動力學的因素都可能需要維持較久的HIET。

副作用

使用HIET時需要每15-60分鐘監測血糖。ACLS指引建議初始負荷注射0.5g/kg葡萄糖後持續滴注0.5g/kg/hr，以維持血糖在100-250 mg/dL之間。注意CCB中毒會造成胰島素分泌減少，所以如果初始血糖>200 mg/dL則不需給予一次性葡萄糖補充。目前多數案例使用10%葡萄糖溶液持續滴注，但回顧性研究發現使用濃度20%以上的葡萄糖溶液較能降低低血糖的發生率。使用高濃度葡萄糖溶液同時也能減少總輸液量，避免體液過多。

胰島素將細胞外的鉀離子暫時轉移到細胞內，造成血鉀下降。使用HIET時建議每30分鐘監測血鉀直到血鉀濃度穩定，然後每1~2小時追蹤。另一個監測血鉀的原因是停止胰島素之後產生的反彈性高血鉀。因此使用HIET時的目標血鉀大於3mEq/L即可，並且在停止HIET後仍需監測血鉀數小時。

因HIET常與靜脈輸液及升壓劑並用，造成體液過多高而產生低血鎂及低血磷的變化。在治療病患時每小時監測血鎂及血磷，待濃度穩定後每4~6小時追蹤為合理的做法。

結論

治療BB和CCB過量的HIET原理為提供高劑量胰島素同時保持血糖正常濃度。雖然目前在人體研究的證據仍不充分，但如果有嚴格監測病患，HIET應是一個安全且非常有效的治療方法。