黃炳文

秀傳紀念醫院急診部

引言

    現代社會面臨的創傷威脅已從傳統戰場延伸至日常生活：主動射手事件（active shooter）、恐怖攻擊、大規模傷亡事件（mass casualty incident, MCI）、自然災害後的延遲救援，以及偏遠或高風險地區的意外創傷。這些情境下，「可預防死亡」（preventable death）往往發生在傷後最初「白金10分鐘」或「黃金1小時」內，主要死因為無法控制的大出血、氣道阻塞與低體溫。美國軍方發展的戰術戰傷救護（Tactical Combat Casualty Care, TCCC）原則，透過MARCH（Massive hemorrhage控制、Airway、Respiration、Circulation、Hypothermia/Head injury）系統化流程，已大幅降低戰場可預防死亡率。

    然而，TCCC若僅停留在軍事領域，其價值將無法惠及平民。民間化（civilianization）意指將TCCC核心原則轉化為適合民間高威脅環境的版本（如C-TECC的TECC指南）；日常化（dailyization）則是將這些原則融入常規急診與院前救護流程，而非僅限於特殊事件。許多嚴重創傷患者，若能在院前即獲得有效止血與初步復甦，到達急診室（ED）時已具備較佳生理狀態，大幅提升手術成功率與存活機會。反之，若院前與急診端脫節，患者常因持續出血、休克或低體溫而抵達時已處於「瀕死邊緣」，增加急診團隊的壓力與資源消耗。

    台灣急診系統日益成熟（各大醫學中心及重度級醫院設有外傷團隊），但面對大規模傷亡事件（ MCI）或高威脅事件時，院前（EMS、警消）與急診端的銜接仍有優化空間。本文從急診視角，探討TCCC民間化與日常化的必要性、依據國際最新證據（近五年SCI文獻）、急診端的具體接軌策略，以及台灣在地化建議。目標是讓急診醫護、創傷外科醫師與政策制定者理解：TCCC不是「軍事專屬」，而是現代急診創傷照護的普及延伸與強化。

TCCC核心原則與2026最新更新

    TCCC由美國國防部聯合創傷系統（Joint Trauma System, JTS）與戰術戰傷救護委員會（Committee on Tactical Combat Casualty Care, CoTCCC）發展，分為三階段：Care Under Fire (CUF)、Tactical Field Care (TFC)與Tactical Evacuation Care (TACEVAC)。核心為MARCH/PAWS流程，強調在戰術威脅下優先控制大出血（tourniquet、止血敷料）、其次氣道與呼吸，最後循環支持與低體溫預防。

    2026年5月1日最新TCCC指南更新（CoTCCC官方發布）反映現代作戰與平民延長救援（prolonged casualty care, PCC）的現實：強調氣道管理優化（減少不必要環甲膜切開）、抗生素早期使用、TXA（tranexamic acid）時機調整、以及在資源有限或延遲後送情境下的生理目標導向復甦。這些更新對民間同樣適用——例如在台灣山區車禍或地震後延遲救援時，PCC原則可指導EMS與ED如何維持患者穩定而非急於「完美」處置。

    C-TECC（Committee for Tactical Emergency Casualty Care）已將TCCC轉化為TECC（Tactical Emergency Casualty Care）指南，專為民間高威脅環境設計：將CUF改為Direct Threat Care (DTC)，強調威脅緩解（threat mitigation）、執法單。

    TCCC民間化起步於2010年代初。Hartford Consensus與白宮「Stop the Bleed」運動推動「出血控制」成為全民技能，強調 tourniquet 與傷口填塞的早期應用。2021年Strauss等人系統性回顧（收錄多篇軍民研究）指出：TCCC許多核心介入（如tourniquet控制肢體大出血、止血敷料、允許性低血壓、TXA）在民間創傷有支持證據，能降低可預防死亡；但氣道管理在戰術環境的適用性需調整，民間延長救援數據仍不足，資料分析的不足部分包括延長救援 (PCC)在都市及偏遠環境的差異。

    近五年SCI研究進一步強化民間化基礎：

• 民間tourniquet應用研究顯示，在嚴重肢體出血患者中，早期使用與較低死亡率相關，且併發症（神經損傷、截肢）風險低於預期，尤其當應用時間<2小時時。
• C-TECC持續更新TECC指南（2023-2026會議記錄），強調「間接威脅照護」（Indirect Threat Care）階段的進階止血與復甦，適合民間大規模傷亡事件（ MCI）或主動攻擊事件在「溫區」（warm zone）進行操作。
•  Gabbe等人2022年回顧指出，創傷系統大規模傷亡事件（ MCI）準備需強化人員訓練、模擬演練、 surge capacity 與兒科考量；軍民整合（如美國NASEM報告）可借鏡TCCC經驗，提升整體韌性。 

    國際案例顯示成效：以色列、英國與美國多地將TECC/TCCC原則納入EMS與醫院大規模傷亡事件（ MCI）協議，患者到院時出血已控制、手術窗期延長。台灣雖無大規模衝突經驗，但地震、火災、車禍大規模傷亡事件（ MCI）頻仍，原則同樣適用——例如2024-2025年多起重大車禍或工業意外中，若院前能早期止血，到院時生理狀態更佳，急診外科可更從容執行損傷控制手術（damage control surgery）。

急診端如何接軌：日常化策略

    急診是TCCC民間化與日常化的關鍵節點。患者多從院前抵達ED，急診外科醫師需主動「向上游」影響院前照護，並在ED內建立「戰傷思維」。

1. 人員訓練與文化轉變

將TCCC/TECC核心納入急診醫護在職訓練與專科訓練。重點：

• 出血控制優先（tourniquet應用與移除時機、傷口填塞、骨盆固定）。
• 損傷控制復甦（damage control resuscitation, DCR）思維：允許性低血壓、早期血液製品（若有）、避免 crystalloid 過度稀釋。
• 模擬演練：結合大規模傷亡事件（ MCI）情境（主動攻擊、爆炸、大量車禍），讓ED團隊與EMS、警消共同演練「溫區」與「冷區」交接。

建議急診科每年至少舉辦2-4次跨領域TCCC-based模擬，參考C-TECC與CoTCCC課程架構。

2. 院前-ED無縫銜接協議

建立標準化交接工具（類似MIST或MARCH handover）：明確記錄tourniquet施放時間、位置、止血敷料使用、TXA給予與生理參數。ED醫師應參與EMS協議制定，鼓勵警消在高威脅事件中早期應用止血措施（Stop the Bleed訓練）。在台灣，可透過「緊急醫療救護法」或地方消防-醫院聯繫會議推動。

3. ED內設備與流程標準化

• 急診室與救護車常備CoTCCC/C-TECC推薦 tourniquet（CAT或類似）、止血敷料（QuikClot或Celox）、骨盆固定帶。
• 快速取得血液製品與TXA的協議（若醫院有大量輸血協議）。
• 大規模傷亡事件（ MCI）啟動流程：立即啟動「損傷控制模式」，優先手術室與ICU資源分配，而非傳統「先到先得」。
• 低體溫預防：加溫毯、溫輸液，呼應TCCC對 hypothermia 的重視。

4. 數據、品質改善與研究

    建立民間TCCC-like案例登錄（tourniquet使用率、到院時間、存活率、併發症）。參與或發起台灣創傷登錄系統擴充，分析大規模傷亡事件（ MCI）或高出血風險案例。急診外科可主導或參與相關SCI研究，填補Strauss回顧指出的民間知識缺口。

5. 政策與跨部門協作

    建議台灣急診醫學會、創傷醫學會或衛福部推動「民間戰術傷患照護指引」或將TECC原則納入醫院評鑑與大規模傷亡事件（ MCI）準備標準。借鏡美國軍民創傷系統整合經驗，強化平時與戰時（或災害時）雙重準備。醫療無人機等創新物流（若適用偏遠地區延長救援）可支援PCC階段的物資運送。

挑戰、風險與因應

挑戰：

• 證據缺失：民間PCC與某些戰術氣道介入的隨機對照試驗仍少（Strauss 2021）。
• 法律與文化：民間使用tourniquet的「好撒瑪利亞人」保護、過度使用疑慮。
• 資源不均：小型醫院或偏遠急診設備與訓練落差。
• 整合阻力：傳統「ABC」思維及「MARCH」出血優先；跨領域（醫、護、EMS、警）協作障礙。

因應策略：

• 以證據為本：引用近五年文獻推動共識，強調tourniquet在民間安全有效。
• 分階段實施：先在大型創傷中心試點，再推廣。
• 持續教育與模擬：降低恐懼，提升信心。
• 監測與反饋：建立不良事件通報，持續優化指引。

結論

    TCCC的民間化與日常化不是「軍事化急診」，而是將戰場驗證有效的原則，轉化為提升平民創傷存活的工具。急診端是關鍵接軌點——我們不只是「接收者」，更是「影響者」與「實踐者」。透過訓練、協議、設備與品質改善，急診外科醫師可與院前團隊共同打造「零可預防死亡」的創傷照護鏈。

    台灣已具備良好基礎（成熟急診系統、創傷中心網絡），只需有系統地引入國際最佳實務（TCCC 2026更新、TECC原則），並結合在地災害與地理特性，即可快速見效。我呼籲急診醫學會與相關單位成立工作小組，制定台灣版「高威脅創傷照護指引」，並將TCCC/TECC核心納入專科訓練與醫院大規模傷亡事件（ MCI）準備標準。

    戰傷救護的智慧，應成為日常急診的常態。讓我們從急診端開始，接軌這場新時代的轉型。

參考文獻

1.  Strauss R, et al. Evaluating the Tactical Combat Casualty Care principles in civilian and military settings: systematic review, knowledge gap analysis and recommendations for future research. Injury. 2021 (或PMC8527149相關期刊)。系統性回顧TCCC民間應用證據與缺口。

2.  CoTCCC. TCCC Guidelines 1 May 2026. Joint Trauma System. 最新更新，涵蓋氣道、PCC、抗生素等民間適用調整。

3.  Committee for Tactical Emergency Casualty Care (C-TECC). TECC Guidelines & Updates (2023-2026會議). 民間高威脅專用版本。

4.  Gabbe BJ, et al. Review of the requirements for effective mass casualty preparedness for trauma systems. Br J Anaesth. 2022. MCI準備關鍵要素。

5.  Harner AJ, et al. Tactical Emergency Casualty Care: Advancing Prehospital Trauma Care in Civilian Settings. Med Res Arch. 2025. TECC在民間院前角色。

6.  其他近期tourniquet民間應用與Stop the Bleed成效研究（J Trauma Acute Care Surg等SCI期刊，2022-2025）。