康朝為¹、黃泰霖²

1 臺中市政府消防局第一救災救護大隊葫蘆墩高級救護隊

2 童綜合醫療社團法人童綜合醫院急診部

一、創傷控制與REBOA

    出血是創傷導致死亡的第一名原因。近年來，對於可見之外出血，已有肢體止血帶、止血敷料等選擇，然而對於不可壓迫的軀幹出血，在院前或急診仍在尋求能夠快速止血的黃金準則，過去，對於此類內出血合併休克患者，最好的解法是開刀、血管攝影等侵入性治療，但若醫院能量受限或偏遠地區，不管是等待或是轉診，在沒有止血的情形下，患者必須承受極大的風險。

    主動脈復甦性血管內球囊閉合術（Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta, REBOA）使用的決策流程:REBOA 的適應症為橫膈下方發生嚴重致命性出血，且對復甦急救無反應或僅有短暫反應的出血性休克患者。此外，對於疑似因橫膈下方致命性出血導致到院時心跳停止的患者，REBOA 亦為適應症之一。

    針對腹腔內出血、後腹腔出血以及創傷性心搏停止，球囊導管應置放於遠端胸主動脈（Zone 1）並充氣阻斷。若為嚴重的骨盆、交界處（junctional）或近端下肢出血，球囊導管則可置放於遠端腹主動脈（Zone 3）進行充氣阻斷。圖 1 概述了目前 REBOA 應用於休克與心搏停止的流程。然心搏停止與置放REBOA的持續時間尚未有最終定論。目前的臨床指引建議，Zone 1 的完全阻斷時間不應超過 30 分鐘，而 Zone 3 則可適度延長至 60 分鐘。

Fig.1 REBOA使用流程(Ref.Complications associated with the use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA): an updated review)

Fig2. Anatomic classification of Zone1、Zone2、Zone3

二、REBOA的雙面刃：處置與系統性併發症

    儘管REBOA是極具潛力的救命橋樑，但其伴隨的併發症風險不容忽視。根據文獻回顧，REBOA相關的併發症可分為「處置相關（Procedure-related）」與「系統性（Systemic）」兩大類：

1.處置相關併發症：

• 遠端栓塞與下肢缺血是最常見的併發症，平均發生率為16%（範圍從 4% 至 52.6%）。
• 下肢腔室症候群的發生率在6%至15%之間。
• 血管與穿刺部位併發症的發生率介於1.2%至11.1% 之間。
• 假性動脈瘤的發生率則為2%至14%。
• 在預防策略上，強烈建議使用超音波導引進行動脈穿刺，並採用較小管徑的導管，以顯著降低血管損傷與後續截肢的風險。 

2.系統性與缺血再灌流併發症：

• 急性腎損傷（AKI）是最常被報告的系統性併發症之一，發生率介於 5.6% 至 46%之間，且與Zone 1的長時間阻斷高度相關。
• 肺部相關併發症（包含急性呼吸窘迫症候群 ARD、急性肺損傷）的發生率為7.1%至17.5%。
• 在凝血功能方面，REBOA的血流阻斷會增加靜脈血栓形成的風險，使用REBOA的患者其靜脈血栓栓塞發生率達14%（對照組為6.5%），深部靜脈血栓發生率為11.8%（對照組為5.4%）。
• 多重器官功能障礙症候群的發生率介於3.4%至47.6%之間。
• 長時間阻斷造成的缺血與再灌流損傷，會導致嚴重的乳酸中毒、高血鉀與低血鈣，這些代謝異常會進一步惡化凝血異常。

三、突破缺血極限：Partial REBOA (pREBOA) 的精準調控與臨床實證

    儘管完全阻斷型（Complete REBOA）能立即拉升血壓，但其帶來的系統性併發症卻是致命隱憂，為此Partial REBOA (pREBOA) 應運而生。pREBOA允許醫師透過精細調整球囊充氣量，讓微量血流通過主動脈，在一些臨床實驗中，即使是微小的血流通過遠端肢體，也能有效的減少缺血及再灌流傷害

• 與傳統完全阻斷相比，接受pREBOA的患者擁有更好的血流動力學反應，且能將阻斷的黃金時間從中位數33分鐘大幅延長至58分鐘。回顧性數據亦指出，pREBOA能顯著減少終端器官功能障礙，並降低呼吸器與加護病房的使用天數。在預防併發症方面，大型臨床試驗（如PROMPT）發現pREBOA能顯著降低急性腎損傷的發生率；有研究更指出，pREBOA可將AKI發生率降至6.7%，遠低於傳統 REBOA的40%發生率，同時減少了約1/4的紅血球輸注需求。
• 手動微調的臨床痛點： 儘管pREBOA在生理學上極具優勢，但在持續出血的高壓環境中，以手動方式達成有效的部分阻斷卻面臨極大挑戰。傳統第一代導管採用「高順應性（fully compliant）」球囊，這限制了洩氣時的控制力，往往導致「全有或全無」的阻斷反應。操作者極難預測從完全阻斷過渡到部分阻斷時的最佳球囊體積，也難以掌控球囊與主動脈壁之間不可預期的交互作用。
• 新一代專用設備的技術突破： 為了解決精準調控的難題，新一代專門為pREBOA設計的設備採用了「半順應性球囊」，能對洩氣進行極為靈敏的管理，提供漸進式的遠端血流。更重要的是其「雙動脈管線設計」，允許急診醫師同步且即時地監測「中心主動脈」與「遠端股動脈」的壓力變化。透過精確監測，為血流灌注提供了客觀證據，讓Zone1的部署時間得以安全延長，在避免血流動力學崩潰的同時，將缺血以及再灌流損傷降至最低。

四、打破時空藩籬：Hybrid ER 實現平行復甦與團隊效能

    除了導管技術的演進，硬體空間的系統性革新同樣關鍵。自2011年起，日本大阪綜合醫療中心率先發展出「複合式急診室系統（Hybrid Emergency Room System, HERS）」。HERS 打破了傳統ATLS流程中病患在急診室、CT 室與手術室之間移動的線性框架。其核心概念是在單一創傷急救室內，配置滑軌式電腦斷層掃描與血管攝影設備。這讓醫療團隊能在同一張治療床上完成全身診斷、損傷控制手術與經導管動脈栓塞等所有處置。 HERS

• 縮短關鍵處置時間： 由於過程中完全不需要轉送病患，臨床實證顯示 HERS 能將開始 CT 掃描的時間從傳統的26分鐘縮短至11分鐘，並將啟動緊急止血處置的時間從68分鐘大幅壓縮至47分鐘。泰國的一項針對腹骨盆創傷的創傷複合式手術室研究也證實，藉由完全消除病患轉送時間，將整體手術與血管栓塞的處置時間從 238分鐘顯著縮短至153分鐘。 
• 改變處置決策與降低侵入性：在HERS環境下，由於REBOA與血管攝影設備垂手可得，醫療團隊執行骨盆動脈栓塞的比例顯著增加。同時，侵入性的復甦性開胸術（Resuscitative thoracotomy）執行次數顯著下降。取而代之的是REBOA使用率的上升。 
• 顯著改變死亡型態：日本的研究指出，針對嚴重創傷患者，複合式空間能將因失血過多導致的死亡大幅減少。泰國研究的數據同樣呼應此觀點：在腹部與骨盆嚴重創傷患者中，因「失血過多」而死亡的比例從34%顯著降至11%。然而，研究也觀察到死亡型態的轉移現象。隨著早期失血死亡率降低，患者存活時間延長，後續在加護病房死於多重器官衰竭的比例反而上升。這突顯了早期止血後，後續加護重症照護的重要性。 
• 神經學預後與系統發展：對於嚴重創傷性腦損傷患者，HERS也能顯著降低其 6個月後的不良預後。目前也發展出可讓CT穿梭於兩個相連房間的「第二代HERS」，以同時處理兩名重症病患。 

五、台灣的現況與挑戰

    台灣目前在引進並普及這些高階創傷技術時，仍面臨以下實務挑戰：

1. 設備建置與經費門檻：建置Hybrid Emergency Room System,需要極大的空間改造與約50萬至200萬美元的初始資金投入。同時，專為pREBOA設計的微調導管目前尚未獲得健保常規給付，自費的壓力往往成為急救決策的阻力。
2. 臨床決策與跨專科團隊默契：執行pREBOA要求急診醫師在極高壓環境下精準判讀動脈波形來滴定血流量。要在HERS內打破「照會與等待」的傳統模式，更需要創傷外科、放射科與急診團隊的同步進場作戰。日本初期的學習曲線經驗顯示，這急需仰賴急重症模擬醫學來建立高度熟練的跨科默契，縮短團隊的適應期。
3. 到院前與院內的無縫接軌： 若能進一步強化緊急醫療救護系統中救護技術員對不可壓迫性軀幹出血的辨識能力，提早啟動院內創傷小組，院內團隊即可預先準備血品、超音波、REBOA與Hybrid Emergency Room System等，極大化發揮這些系統的救命潛力。

六、結論

    REBOA、Partial REBOA與 Hybrid ER system的相繼問世，代表了創傷救治從單一的「戰術性止血」邁向「戰略性系統整合」的典範轉移。透過精準調控血流動力學、延長阻斷的黃金時間，並結合零轉送的空間革新，重大外傷患者的存活率與失血控制獲得了實質提升。未來台灣應朝向爭取關鍵醫材給付、推廣跨專科擬真演練，並深化院前與院內的系統性連結，方能讓這些新興創傷科技真正在本土生根茁壯。 

參考資料

1.REBOA 台灣急診醫學會通訊,蔡岳庭、黃昭硯 2023/06/30

2.Gondek S, et al. A PROMPT Update on Partial REBOA: Initial Clinical Data and Overview of the DoD-Funded Partial REBOA Outcomes Multicenter Prospective (PROMPT) Study. Mil Med. 2024;189(S3):284-290.

3.Stonko DP, et al. The Underlying Cardiovascular Mechanisms of Resuscitation and Injury of REBOA and Partial REBOA. Front Physiol. 2022;13:871073.

4.The founding members of the Japanese Association for Hybrid Emergency Room System (JA-HERS). The hybrid emergency room system: a novel trauma evaluation and care system created in Japan. Acute Med Surg. 2019;6(3):247-251.

5.Prichayudh S, et al. Trauma Hybrid Operating Room (THOR) shortened procedure time in abdominopelvic trauma patients requiring surgery and interventional radiology procedures. Injury. 2023;54:513-518.

6.Fontenelle Ribeiro Junior MA, et al. Complications associated with the use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA): an updated review. Trauma Surg Acute Care Open. 2024;9:e001267.