李豐佑、李冠儀

慈濟大學醫學系 台中慈濟醫院急診醫學科

背景：

    全血輸血（Whole blood transfusion） 相對於成分輸血（Component transfusion），前者是指捐輸的血品單位保持完整，而後者則是經過離心分離成紅血球、血漿、血小板及纖維蛋白原等主要成分。對於創傷出血性休克患者初始復甦的血品選擇，超過一個世紀以來始終在全血及成分輸血之間不斷拉扯迴蕩。

歷史脈絡：

    全血輸血的概念最早可追溯至17世紀（圖一），源自於簡單的直覺概念「病人流失的是全血，所以我們應該補回全血」。但早期因缺乏血型相容性的認知，死亡率極高。20世紀初，ABO血型系統及紅血球抗原遺傳型態的發現，讓醫學界逐漸理解血型不僅因人而異，部分血型之間更存在不相容性。這項重大突破展開並奠定了安全輸血治療的基礎。隨著配對相容血型輸血的建立，全血輸血迅速被採用，並於第一次世界大戰期間成功應用於戰傷救治。此後，全血輸血持續作為軍陣醫療的標準策略，廣泛運用於第二次世界大戰、韓戰及越戰期間，且嚴重不良事件相當少見。

    隨著離心分離技術、抗凝劑、保存液、塑膠儲血袋及冷藏技術的持續進步，現代血庫醫學與標準化成分輸血程序逐漸發展成熟。這些技術突破使臨床醫師得以依據不同病人的需求，選擇性補充紅血球、血漿或血小板等血液成分，不僅提高治療的個別化程度，也使每一單位捐贈血液得以發揮更大的使用效益。此外，二戰後較長的和平時期也進一步鞏固了成分輸血作為主流治療模式的地位，逐漸取代全血輸血而成為臨床常規。當時創傷大量出血多以大量晶體液（crystalloid）合併濃縮紅血球（packed red blood cells, PRBCs）作為標準復甦策略。然而後續研究發現，此作法往往導致全身水分與鹽分過度累積，並進一步導致稀釋凝血病（dilutional coagulopathy）、增加腹腔高壓及腔室症候群（abdominal compartment syndrome）的發生風險。於是，Damage Control Resuscitation（DCR）概念因此逐步形成，強調限制晶體液輸注量、早期止血，以及同步給予平衡比例血液成分。隨著成分輸血全面普及，全血逐漸淡出一般臨床應用，其使用僅限於少數特殊情境，包括軍事醫療中的「行動血庫（Walking Blood Bank; WBB）系統所提供的溫熱新鮮全血（warm fresh whole blood, FWB）等。直到近二十年，隨著實證研究結果的翻新、創傷復甦理念的新詮釋與軍陣醫學經驗的改變，全血再度重登舞台受到吸睛關注。

圖一、創傷復甦的歷史演進 (摘錄及翻譯自Lammers DT, Holcomb JB. 2023)

二元對立的論戰

    隨著個人化醫療的認知與需求日益增加，醫界逐漸體認到，單一固定模式已無法滿足出血性休克複雜的病理生理需求。然而，目前的爭論往往被簡化成二元對立：全血對成分輸血、固定比例輸血對血液黏彈性檢測（viscoelastic hemostatic assay）導引治療、簡化流程對精準醫療，以及軍事經驗對民間醫療系統。跳脫二元框架之外，真實世界情況要更複雜許多；創傷病理生理、後勤支援條件、安全性以及臨床研究結果，都必須被一併考量。

    近期Nguyen等人的系統性研究，比較了全血與成分輸血在致命性創傷出血中的應用。根據現有觀察性研究及有限的臨床試驗資料，指出在軍陣醫療環境中，超新鮮全血（ultra-fresh whole blood）可能與潛在早期存活效益相關。然而，目前民間創傷醫療體系較常使用的冷藏全血（cold-stored whole blood），其臨床結果並未一致證實具有存活改善效果，且可能伴隨包括血小板與嗜中性球過早活化，以及不穩定凝血因子（如 factor V、VIII）逐漸下降等儲存相關變化（storage lesions）。另外，不同全血使用策略間的差異，例如ABO相同、ABO不完全相符以及低效價O型全血（low-titer group O whole blood, LTOWB）等，使目前臨床實務運作呈現高度異質性，進一步限制了觀察性研究所得結論的強度。因此，目前真正值得探討的問題，或許並非全血與成分輸血誰「勝出」，而是不同輸血策略如何在不同病理生理狀態、不同病人特徵以及不同醫療系統條件下發揮出最佳效果。

「全血」可能並不是你以為的全血

    大量出血造成的創傷性凝血病（Trauma-induced coagulopathy, TIC）是創傷致命的重要原因之一。然而，出血過程中血液成分並非同步耗損，而是呈現不同的變化順序。研究顯示，當病人體內約一個血容量被紅血球置換後，凝血因子活性僅剩約30%左右；相較之下，嚴重血小板低下往往需至約兩個血容量置換後才逐漸出現。這挑戰了一個常見觀念：「全血最符合生理，因此一定最適合所有出血病人。」實際上，病人在不同復甦階段真正缺乏的成分可能並不相同。另一個常被忽略的問題是全血並不是單一固定產品。冷藏全血中的血小板功能與室溫保存血小板並不完全相同。此外，不同捐血者之間的血小板含量本身也存在相當差異。因此，全血並非完全標準化產品，其特性可能受到捐血者差異、是否去除白血球、保存方式 、保存時間、血型策略（如 LTOWB）、法規定義等多重因素影響。「全血」可能並不是你以為的全血。

全血與成分輸血：兩種都不完美

    新鮮全血（FWB）可於24小時內提供完整凝血因子、血小板及紅血球等，因此長期被軍陣醫療廣泛採用。另一方面，現代創傷中心常用的低效價O型全血則因後勤便利性逐漸普及，部分研究包括一項大型統合分析，其結果顯示可能改善24小時及30天存活率，但仍存在溶血、血小板滯留、同種免疫化（alloimmunization）等潛在風險。相較之下，成分輸血雖可依病人需求進行較精準補充，但其操作流程較複雜，且未必能完全跟上創傷早期快速變化的病理生理需求。兩者的關鍵領域比較如圖二。

圖二、全血與成分輸血的關鍵領域比較 (摘錄及翻譯自Shander, A., et al. 2026)

現有證據落差與比較性試驗的挑戰

    現有文獻顯示，全血在創傷復甦中的應用展現令人期待的結果，包括降低後續成分輸血需求、減少血液浪費，以及可能改善早期死亡率。Ibrahim等作者近期發表在JAMA Surgery的統合分析結果，顯示相較於成份輸血，全血與24小時死亡率下降相關，並指出在平民創傷中，約每輸血22位病人，可能額外挽救1位病人的生命。然而，目前支持全血的研究仍存在相當程度的異質性（heterogeneity），且多數證據主要來自觀察性研究。平民創傷研究中所觀察到的潛在效益，往往可能同時受到其他因素影響，例如創傷系統成熟度、輸血流程執行品質、院前輸血能力、整合完善度以及地理環境差異等。因此，研究結果所呈現的改善效果，未必完全來自全血本身，而可能部分反映整體醫療系統能力的提升。

此外，即使目前已有多項隨機臨床試驗持續進行中，短期內可能仍難以完全終結全血與成分輸血之間的爭論。主要原因包括倫理限制、不同創傷中心間治療流程差異，以及院前輸血啟動流程難以標準化等因素，使高品質的大型比較研究面臨挑戰。另一方面，成分輸血雖已累積數十年的臨床經驗，但其最佳輸血策略亦持續受到檢視，包括紅血球、血漿、血小板比例，以及纖維蛋白原濃縮製劑等輔助治療的最佳配置，仍未完全定論。因此，目前較為嚴謹的結論應為：全血輸血在創傷復甦中似乎具有良好的安全性與後勤可行性，在早期尚未控制出血患者中可能具有潛在優勢，臨床效果可能不劣於（non-inferior）平衡式成分輸血。然而，「可行性」與「早期安全性」並不等同於已證實的臨床療效；同樣地，「可能不劣於」也不應直接解讀為「全面優於」，解讀上仍應保持審慎。

安全性的成熟檢視

    現代輸血安全機制持續進步，血液製品的感染控制與品質管理已達到極高水準。然而，輸血本質上仍屬於一種生物性介入，並非毫無風險。近年低效價O型全血的興起，也帶來一些值得關注的新議題，包括溶血風險、冷藏血小板長期生理影響、育齡女性使用時可能涉及的同種免疫化（alloimmunization）考量，以及若全血使用量持續增加，可能進一步影響現有成分血庫存供應與捐血資源分配。然而，成分輸血並非毫無代價。研究顯示隨著紅血球、血漿及血小板暴露量逐漸增加，其罹病率與死亡率仍呈現階梯式上升。較高的紅血球輸血量與感染、急性肺損傷、腎功能障礙以及死亡率增加有關，可能反映儲存相關變化（storage lesions）及輸血增加免疫刺激、誘發發炎反應的影響。血漿及血小板輸注則可能進一步增加輸血相關循環負荷（transfusion-associated circulatory overload, TACO）、輸血相關急性肺損傷（transfusion-related acute lung injury, TRALI）、免疫調節反應以及血小板中介之發炎反應等風險；且隨著不同血液成分與捐血者暴露次數增加，這些效應亦可能逐步累積。因此，雖然固定比例輸血策略可能改善早期止血效果，但增加血液成分暴露本身，也可能成為不良臨床結果的獨立預測因子。換言之，安全性的討論不應僅停留於比較哪種輸血方式產生較少副作用，而更應整合思考不同策略如何影響整體血液暴露負荷、止血能力以及最終存活結果。

輸血復甦的未來方向

    展望未來，創傷復甦的發展方向或許不應再停留於全血或成分輸血的二元對立，而應回歸更符合病理生理基礎的思維架構。真正重要的問題，不是單純尋找哪一種輸血方式勝出，而是如何更精準地理解創傷性凝血病複雜且動態的演變過程，建立更精準的診斷工具與客觀生理指標，協助判斷病人真正缺乏的成分，也可能讓輸血策略從固定比例模式逐漸走向更具個別化的目標導向復甦（goal-directed resuscitation）。此外，未來輸血策略亦應更加重視不同病人族群的特徵差異（phenotypes）。目前多數研究對象主要集中於年輕、過去健康狀況良好的嚴重創傷患者，但不同族群未必能獲得相同效益。例如兒童、高齡患者、使用抗凝血藥物者，或非創傷性出血病人，其凝血機制、出血型態及對輸血反應均可能與典型創傷病人有所不同，因此未必適合直接套用相同輸血策略。另一方面，再理想的輸血模式，若缺乏現實執行條件支持，終究難以落實。因此未來輸血策略的建立，也應考量醫療系統執行力與實際操作環境，包括院前醫療能力、血庫資源、運輸系統及後勤條件等因素。未來研究除持續推動隨機臨床試驗外，也需結合大型登錄資料庫（registries）、院前醫療資料以及實務執行科學研究（implementation science），才能更貼近真實世界情境。

結論：誰才是真正天下第一？

    全血與成分輸血之間的爭論，或許有些像華山論劍中去討論郭靖與楊過究竟誰才是真正的天下第一。郭靖內力深厚、根基穩健；楊過招式靈活、因勢制宜。兩位大俠各有其武學所長，也各自在不同場景中展現其獨特價值。或許我們無須執著華山之巔究竟誰更勝一籌，而應思考在不同戰場、不同對手與不同局勢下，誰能更有效率地發揮最適切的武學威力。創傷復甦亦然。真正需要關注的，或許並非全血與成分輸血誰才是最佳選擇，而是如何在對的病理生理狀態、對的病人特徵、對的時機以及對的醫療系統條件下，選擇出最適切的策略。隨著對創傷性凝血病理解的持續深化，以及診斷工具與輸血策略的不斷演進，未來創傷復甦的方向，將是在個別化醫療與實證基礎之間，持續追求更精準且更符合臨床需求的平衡。

參考文獻：

1. Thi Nguyen PL, Marcucci C, Refaai M, Asante A, Tong N, Blumberg N. Whole Blood versus Components for Transfusion in Trauma and Life-Threatening Hemorrhage-Unresolved Issues. Anesthesia and analgesia. 2026.

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