穆函蔚

中國醫藥大學附設醫院

一、個案描述

    一名18歲男性，過去有憂鬱症病史，因企圖自殺口服氯化鋇（barium chloride）約1小時後送至急診。抵達時意識清楚，生命徵象大致穩定（血壓122/73 mmHg、心率77 bpm、呼吸16 /min），但主訴全身無力、完全無法移動四肢。神經學檢查呈現對稱性四肢癱瘓，深部肌腱反射顯著減弱。初步實驗室檢驗顯示嚴重低血鉀（K 1.8 mmol/L）；心電圖出現平坦T波、明顯U波，並合併QTc延長至720 ms，高風險會誘發torsades de pointes。臨床高度懷疑鋇中毒，立即積極靜脈補鉀（KCl 20 mEq/h）。

    然而2小時後追蹤血鉀不升反降至1.7 mmol/L；血鋇高達10,868μg/L。鑑於QTc延長已有立即生命威脅，我們於到院後第3小時啟動血液透析（hemodialysis, HD），透析液含鉀2.0 mEq/L以避免透析加重其低血鉀。透析4小時後，血鋇降至3,581μg/L，血鉀恢復正常，心電圖亦回復正常，肌力顯著改善。住院期間病人未進展至呼吸衰竭，亦未發生致命性心律不整，最終順利出院[1]。

二、鋇之常見來源與毒性機轉

    鋇（barium）化學性質與鈣相近，但毒性截然不同。鋇合物分可溶性或不溶性，可溶性者易吸收具強烈毒性，不可溶者則幾乎無臨床毒性。值得注意的是，碳酸鋇在胃酸環境下會轉變為氯化鋇，溶解度大增，進入消化道後變成易吸收會導致毒性 (表1)。而硫酸鋇（BaSO₄）可溶性差，幾乎不會造成全身性毒性，故常用於醫療用鋇劑顯影檢查。

表1、常見鋇化合物之溶解性、毒性與生活來源

註：可溶性鋇鹽具毒性；硫酸鋇極不溶，系統性吸收極低，可作為醫用顯影劑使用。

毒性機轉

    鋇的核心毒性在於阻斷骨骼肌與心肌的內向整流鉀通道（inward rectifier potassium channel, Kir）。正常情況下，Kir讓細胞內的K⁺被動外流，與Na⁺/K⁺-ATPase將K⁺主動打入細胞共同維持膜電位 (圖一)。當Kir被鋇阻斷後，K⁺只進不出，造成細胞內K⁺堆積上升、血漿K⁺下降，這也是單純補鉀效果有限的原因。肌肉細胞膜因此持續去極化，導致骨骼肌（含呼吸肌）麻痺，並使心肌興奮性異常而引發致命心律不整[2]。

圖一 

    口服可溶性鋇鹽的生體可用率（bioavailability）約5-10%，半衰期長達18-85小時，若無體外排除，毒性可持續數日。

三、Scoping Review的三項關鍵發現

    我們系統性地回顧了三大資料庫，納入14篇研究共15例接受體外移除治療（extracorporeal removal therapy, ECT）的急性鋇中毒個案，歸納出三項觀察[3]。

主題一：快速補鉀救得了心律，救不了麻痺

    積極補鉀往往可以快速改善致命性心律不整，回顧中8例致命心律不整多數在積極補鉀後恢復穩定。然而呼吸肌與四肢的無力麻痺對補鉀的反應不佳；未接受HD的個案，肌力恢復常需超過一週[4]。後續研究進一步顯示，肌力與血鋇濃度的相關性高於與血鉀的相關性，暗示著鋇對骨骼肌可能有直接毒性，低血鉀並非鋇中毒造成肌肉麻痺的唯一原因，光補鉀恐怕不足以直接逆轉麻痺。

主題二：HD大幅縮短鋇半衰期

    15例ECT個案中HD為主流選擇（73.3%）。HD對鋇半衰期的縮短效果非常顯著：過去報告由18-65小時降至1-2小時，對應到臨床上肌力快速恢復與拔管時程縮短。

主題三：HD與CRRT的選擇尚無定論

    連續性腎臟替代療法（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）在4例個案中使用，半衰期約降至6小時，雖較HD緩慢，但具兩項潛在優勢：可避免HD結束後的鋇濃度反彈、且對血液動力學不穩者較友善。CRRT可考慮保留給血液動力學不穩或無法立即取得HD的情境。

四、急診實務重點

    鋇中毒處置的核心是積極補鉀：致命性心律不整乎都源於急性低血鉀，將血鉀拉回安全範圍是避免死亡的直接手段（文獻中24小時補鉀總量可達400 mEq [5]）。ECT為輔助治療，主要功能是加速鋇的清除以縮短中毒病程。

1. 何時懷疑鋇中毒：原因不明的嚴重低血鉀合併治療反應不佳時，應將鋇暴露作為其中的鑑別診斷。

2. 第一線-積極補鉀：以最快速度高劑量補鉀，並密集監測ECG與血鉀變化。

3. 嚴重個案-補鉀與HD並行：對於已出現呼吸衰竭或致命性心律不整者，HD應與補鉀同步啟動；使用含鉀透析液（≥2 mEq/L）可一邊持續補鉀、一邊清除鋇。需小心後期可能出現的高血鉀反彈

五、結語

    回到開場個案：積極補鉀的同時，啟動血液透析加速了鋇的清除，讓這位年輕人避開了呼吸衰竭與致命心律不整。鋇中毒罕見但快速致命；補鉀是避免死亡的核心，體外移除是縮短病程的輔助，兩者並非取捨，嚴重個案應同步進行。