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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第七卷第六期史帝芬.強森症候群及毒性表皮壞死溶解症 Stevens - Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis (TEN) 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第七卷第六期刊登日期：2024/12/31 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(6) : e2024070604回上頁史帝芬.強森症候群及毒性表皮壞死溶解症 Stevens - Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis (TEN) 蘇則聿高雄醫學大學附設醫院急診醫學部史帝芬.強森症候群(Stevens-Johnson syndrome)及毒性表皮壞死溶解症(Toxic epidermal necrolysis(TEN))是急性、罕見但有可能危及生命的皮膚反應，其症狀大多包含較大面積的皮膚缺損及黏膜層破壞且合併全身系統性的症狀，據統計超過80%的病例是因為藥物所造成。這兩個症候群主要的區別是皮膚侵犯的面積，史帝芬.強森症候群侵犯的皮膚面積低於全身10%，而毒性表皮壞死溶解症則是大於30%，介於10-30%者則定義為兩者之混和型。史帝芬.強森症候群及毒性表皮壞死溶解症的主要病因涉及藥物特異性CD8+ 細胞毒性淋巴細胞、Fas-Fas 配體(FasL)的凋亡 (apoptosis)途徑、顆粒介導的胞吐作用(exocytosis)及腫瘤壞死因子-α (TNF) –α)死亡受體途徑等。史帝芬.強森症候群及毒性表皮壞死溶解症的盛行率每百萬人口中約有2-7人且史帝芬.強森症候群的發生率是毒性表皮壞死溶解症的三倍。此病有遺傳傾向尤其和人類白血球抗原 (HLA)的同種異型有關。它們有可能發生在任何年齡、性別和種族，但在老年人和女性中比較常見。它們更有機會發生在感染人類免疫缺陷病毒 (HIV) 的病人中，其發病率約為 1/1000，但跟感染黴漿菌、巨細胞病毒、登革熱及注射疫苗並無明顯相關。比較常見會引發史帝芬.強森症候群及毒性表皮壞死溶解症的藥物如下： 1. 抗癲癇藥物:如lamotrigine, carbamazepine, phenytoin, phenobarbitone。 2. 抗尿酸藥物:如Allopurinol,尤其是每天使用量大於100mg的病人。 3. 磺胺類藥物:如cotrimoxazole和sulfasalazine。 4. 抗生素:如penicillin類, cephalosporin類, quinolone類及minocycline。 5. 非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)及乙醯胺酚(acetaminophen)。 6. 顯影劑。在疾病早期，毒性表皮壞死溶解症的表現為廣泛的觸痛性紅皮病(erythroderma)及皮膚糜爛(erosion)並可能伴隨靶樣皮疹(targetoid rash)；而史帝芬.強森症候群綜合徵的特徵更多是靶樣皮疹但剝蝕作用(denudation)區域較少。黏膜潰瘍和糜爛可能涵蓋唇、口腔、咽、食道和胃腸道、眼睛、生殖器、上呼吸道，且大約一半的患者有三個以上之黏膜部位被侵犯。當疾病進展到很嚴重時，典型症狀包括：發燒、倦怠、頭痛、厭食、咽喉炎及因眼、肺、心血管、胃腸、腎臟和血液系統的急性功能障礙而引起的相關症狀。至於實驗室的檢驗和檢查報告可能會發現以下異常： 1. 全血球計數(CBC)出現貧血、淋巴球減少、嗜中性球減少、嗜酸性球增多或非典型淋巴球增多。 2. 肝功能檢查出現轉氨酶(AST/ALT)升高或低白蛋白血症。 3. 腎功能檢查出現微量白蛋白尿、尿中有腎小管酵素、腎絲球濾過減少、肌酸酐及尿素氮升高或低血鈉症。 4. 支氣管鏡檢查可能發現支氣管黏膜脫落，胸部X光則可能顯示肺間質浸潤。史帝芬.強森症候群及毒性表皮壞死溶解症的嚴重程度及風險臨床上大多使用 SCORTEN評估，入院時符合以下七項標準者每項得分一分： 1. 年齡40歲以上 2. 有惡性腫瘤 3. 心跳超過 120 bpm 4. 初始表皮脫落百分比大於10%體表面積 5. 血清尿素(Urea)濃度大於10 mmol/L 6. 血清葡萄糖濃度大於 14 mmol/L 7. 血清碳酸氫鹽(bicarbonate)濃度低於 20 mmol/L 其中碳酸氫鹽濃度低於20mmol/L的人，其死亡率比較高的人高出40倍以上。 SCORTEN 範圍及其相對應的死亡率（%）如下：得分0-1分者為3.2%、2分為12.1%、3分為35.3%、4分為58.3%、5分則大於90%。史帝芬.強森症候群及毒性表皮壞死溶解症的治療主要是以支持療法為主，如停止服用可能的致病藥物、晶體溶液補充、保持環境溫暖及止痛藥物使用、保持無菌每日換藥並小心去除壞死的皮膚和黏膜及建議每兩天在腋下和鼠蹊的皮膚做細菌培養以提供抗生素使用之參考。至於疾病的預後部分，根據2009-2012年美國全國住院病患的平均死亡率，史帝芬.強森症候群為4.8%，兩者之混和型為9.4%，毒性表皮壞死溶解症則為14.8%；至於在法國，361名診斷為史帝芬.強森症候群或毒性表皮壞死溶解症的患者中有66名死亡(18%)：2%死於史帝芬.強森症候群，12%死於兩者之混和型，而有26% 死於毒性表皮壞死溶解症。近年來，死亡率呈下降趨勢，這主要歸功於比前幾十年更好品質的支持性療法。至於最常見的長期併發症是眼部（包括失明）、皮膚（色素改變和疤痕）和腎臟病，黏膜受累出現水泡和糜爛則可能導致狹窄和疤痕。大部分的皮膚病灶約在12到16週後癒合。圖、史帝芬.強森症候群之紅斑、紫斑、斑疹及靶樣病變參考文獻 1. Jha N, Alexander E, Kanish B, Badyal DK. A Study of Cutaneous Adverse Drug Reactions in a Tertiary Care Center in Punjab. Indian Dermatol Online J. 2018 Sep-Oct;9(5):299-303. [PMC free article] [PubMed] 2. Auyeung J, Lee M. Successful Treatment of Stevens-Johnson Syndrome with Cyclosporine and Corticosteroid. Can J Hosp Pharm. 2018 Jul-Aug;71(4):272-275. [PMC free article] [PubMed] 3. Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S, Ravindran R, Rishi E, Rishi P, Krishnamoorthy S. Boston Type 2 keratoprosthesis- mid term outcomes from a tertiary eye care centre in India. Ocul Surf. 2019 Jan;17(1):50-54. [PubMed] 4. Richard EB, Hamer D, Musso MW, Short T, O'Neal HR. Variability in Management of Patients With SJS/TEN: A Survey of Burn Unit Directors. J Burn Care Res. 2018 Jun 13;39(4):585-592. [PubMed] 5. Ortonne N. [Histopathology of cutaneous drug reactions]. Ann Pathol. 2018 Feb;38(1):7-19. [PubMed] 6. Hsu DY, Brieva J, Silverberg NB, Silverberg JI. Morbidity and Mortality of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in United States Adults. J Invest Dermatol. 2016 Jul;136(7):1387-1397. [PubMed] 7. Bettuzzi T, Penso L, de Prost N, Hemery F, Hua C, Colin A, Mekontso-Dessap A, Fardet L, Chosidow O, Wolkenstein P, Sbidian E, Ingen-Housz-Oro S. Trends in mortality rates for Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: experience of a single centre in France between 1997 and 2017. Br J Dermatol. 2020 Jan;182(1):247-248. [PubMed] 回上頁

第七卷第六期
刊登日期：2024/12/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(6) : e2024070604回上頁

史帝芬.強森症候群及毒性表皮壞死溶解症 Stevens - Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis (TEN)

蘇則聿

高雄醫學大學附設醫院急診醫學部

史帝芬.強森症候群(Stevens-Johnson syndrome)及毒性表皮壞死溶解症(Toxic epidermal necrolysis(TEN))是急性、罕見但有可能危及生命的皮膚反應，其症狀大多包含較大面積的皮膚缺損及黏膜層破壞且合併全身系統性的症狀，據統計超過80%的病例是因為藥物所造成。這兩個症候群主要的區別是皮膚侵犯的面積，史帝芬.強森症候群侵犯的皮膚面積低於全身10%，而毒性表皮壞死溶解症則是大於30%，介於10-30%者則定義為兩者之混和型。

史帝芬.強森症候群及毒性表皮壞死溶解症的主要病因涉及藥物特異性CD8+ 細胞毒性淋巴細胞、Fas-Fas 配體(FasL)的凋亡 (apoptosis)途徑、顆粒介導的胞吐作用(exocytosis)及腫瘤壞死因子-α (TNF) –α)死亡受體途徑等。

史帝芬.強森症候群及毒性表皮壞死溶解症的盛行率每百萬人口中約有2-7人且史帝芬.強森症候群的發生率是毒性表皮壞死溶解症的三倍。此病有遺傳傾向尤其和人類白血球抗原 (HLA)的同種異型有關。它們有可能發生在任何年齡、性別和種族，但在老年人和女性中比較常見。它們更有機會發生在感染人類免疫缺陷病毒 (HIV) 的病人中，其發病率約為 1/1000，但跟感染黴漿菌、巨細胞病毒、登革熱及注射疫苗並無明顯相關。

比較常見會引發史帝芬.強森症候群及毒性表皮壞死溶解症的藥物如下：

1. 抗癲癇藥物:如lamotrigine, carbamazepine, phenytoin, phenobarbitone。

2. 抗尿酸藥物:如Allopurinol,尤其是每天使用量大於100mg的病人。

3. 磺胺類藥物:如cotrimoxazole和sulfasalazine。

4. 抗生素:如penicillin類, cephalosporin類, quinolone類及minocycline。

5. 非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)及乙醯胺酚(acetaminophen)。

6. 顯影劑。

在疾病早期，毒性表皮壞死溶解症的表現為廣泛的觸痛性紅皮病(erythroderma)及皮膚糜爛(erosion)並可能伴隨靶樣皮疹(targetoid rash)；而史帝芬.強森症候群綜合徵的特徵更多是靶樣皮疹但剝蝕作用(denudation)區域較少。黏膜潰瘍和糜爛可能涵蓋唇、口腔、咽、食道和胃腸道、眼睛、生殖器、上呼吸道，且大約一半的患者有三個以上之黏膜部位被侵犯。當疾病進展到很嚴重時，典型症狀包括：發燒、倦怠、頭痛、厭食、咽喉炎及因眼、肺、心血管、胃腸、腎臟和血液系統的急性功能障礙而引起的相關症狀。

至於實驗室的檢驗和檢查報告可能會發現以下異常：

1. 全血球計數(CBC)出現貧血、淋巴球減少、嗜中性球減少、嗜酸性球增多或非典型淋巴球增多。

2. 肝功能檢查出現轉氨酶(AST/ALT)升高或低白蛋白血症。

3. 腎功能檢查出現微量白蛋白尿、尿中有腎小管酵素、腎絲球濾過減少、肌酸酐及尿素氮升高或低血鈉症。

4. 支氣管鏡檢查可能發現支氣管黏膜脫落，胸部X光則可能顯示肺間質浸潤。

史帝芬.強森症候群及毒性表皮壞死溶解症的嚴重程度及風險臨床上大多使用 SCORTEN評估，入院時符合以下七項標準者每項得分一分：

1. 年齡40歲以上

2. 有惡性腫瘤

3. 心跳超過 120 bpm

4. 初始表皮脫落百分比大於10%體表面積

5. 血清尿素(Urea)濃度大於10 mmol/L

6. 血清葡萄糖濃度大於 14 mmol/L

7. 血清碳酸氫鹽(bicarbonate)濃度低於 20 mmol/L

其中碳酸氫鹽濃度低於20mmol/L的人，其死亡率比較高的人高出40倍以上。 SCORTEN 範圍及其相對應的死亡率（%）如下：得分0-1分者為3.2%、2分為12.1%、3分為35.3%、4分為58.3%、5分則大於90%。

史帝芬.強森症候群及毒性表皮壞死溶解症的治療主要是以支持療法為主，如停止服用可能的致病藥物、晶體溶液補充、保持環境溫暖及止痛藥物使用、保持無菌每日換藥並小心去除壞死的皮膚和黏膜及建議每兩天在腋下和鼠蹊的皮膚做細菌培養以提供抗生素使用之參考。

至於疾病的預後部分，根據2009-2012年美國全國住院病患的平均死亡率，史帝芬.強森症候群為4.8%，兩者之混和型為9.4%，毒性表皮壞死溶解症則為14.8%；至於在法國，361名診斷為史帝芬.強森症候群或毒性表皮壞死溶解症的患者中有66名死亡(18%)：2%死於史帝芬.強森症候群，12%死於兩者之混和型，而有26% 死於毒性表皮壞死溶解症。近年來，死亡率呈下降趨勢，這主要歸功於比前幾十年更好品質的支持性療法。至於最常見的長期併發症是眼部（包括失明）、皮膚（色素改變和疤痕）和腎臟病，黏膜受累出現水泡和糜爛則可能導致狹窄和疤痕。大部分的皮膚病灶約在12到16週後癒合。

圖、史帝芬.強森症候群之紅斑、紫斑、斑疹及靶樣病變

參考文獻

1. Jha N, Alexander E, Kanish B, Badyal DK. A Study of Cutaneous Adverse Drug Reactions in a Tertiary Care Center in Punjab. Indian Dermatol Online J. 2018 Sep-Oct;9(5):299-303. [PMC free article] [PubMed]

2. Auyeung J, Lee M. Successful Treatment of Stevens-Johnson Syndrome with Cyclosporine and Corticosteroid. Can J Hosp Pharm. 2018 Jul-Aug;71(4):272-275. [PMC free article] [PubMed]

3. Iyer G, Srinivasan B, Agarwal S, Ravindran R, Rishi E, Rishi P, Krishnamoorthy S. Boston Type 2 keratoprosthesis- mid term outcomes from a tertiary eye care centre in India. Ocul Surf. 2019 Jan;17(1):50-54. [PubMed]

4. Richard EB, Hamer D, Musso MW, Short T, O'Neal HR. Variability in Management of Patients With SJS/TEN: A Survey of Burn Unit Directors. J Burn Care Res. 2018 Jun 13;39(4):585-592. [PubMed]

5. Ortonne N. [Histopathology of cutaneous drug reactions]. Ann Pathol. 2018 Feb;38(1):7-19. [PubMed]

6. Hsu DY, Brieva J, Silverberg NB, Silverberg JI. Morbidity and Mortality of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in United States Adults. J Invest Dermatol. 2016 Jul;136(7):1387-1397. [PubMed]

7. Bettuzzi T, Penso L, de Prost N, Hemery F, Hua C, Colin A, Mekontso-Dessap A, Fardet L, Chosidow O, Wolkenstein P, Sbidian E, Ingen-Housz-Oro S. Trends in mortality rates for Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: experience of a single centre in France between 1997 and 2017. Br J Dermatol. 2020 Jan;182(1):247-248. [PubMed]