陳國智 、翁健瑞、蔡同堯

衛生福利部雙和醫院 急診醫學科

中文關鍵字：重點式超音波、超音波導引、超音波輔助、緊急處置

Keywords：POCUS; US-guided; US-assisted; Emergency procedure

        2023年美國急診醫學會(ACEP)提出的超音波修訂版本中將急診醫師執行的超音波分為五大類: 急救復甦、診斷導向、症狀/徵象導向、導引處置和治療/監測。超音波導引的處置被列為15個應具備的核心能力之一，嚴格來說超音波導引的神經阻斷也應算是導引處置的應用。超音波輔助的處置為處置前的定位(非即時性)，定位好後再進行相關的處置，例如腰椎穿刺的定位; 超音波導引的處置以即時性(real-time)的處置為主，處置的過程需要即時看到處置的過程，例如頸靜脈中心靜脈導管放置時要看到針進入頸靜脈的過程。(1)

        超音波導引的處置在中心靜脈導管放置有助於增進成功率和降低併發症，動脈導管的放置和週邊靜脈導管的放置也都有相似的好處，除血管穿刺的處置外，在輔助腰椎穿刺、腹水引流、肋膜積液引流等也都有文獻支持。(1)本文將介紹急診常見超音波導引和輔助的基礎醫療處置，和穿刺技術相關的處置之後會另行專文介紹。

【疝氣復位】

        超音波可以用來診斷臍疝氣(影片1)和鼠蹊部的疝氣(影片2)，如果能看到疝氣的方向，可以在超音波掃描的同時進行復位 (影片2，3)，除了可以導引正確的施力方向外，也可以即時確認復位是否成功。

【肩關節脫位復位】

        肩關節脫位是急診常見的受傷，診斷和復位常用的工具是X光(圖片1，2)。在急診執行復位的過程可以是徒手執行、神經阻斷後進行或是在給予鎮靜/止痛葯物後執行。確認復位除理學檢查外，幾乎都會送去放射部門進行X光檢查，如果患者是接受鎮靜葯物，需等患者恢復意識才能離開急診的監測，若是未順利復位，便可能需要再次執行鎮靜的程序，這會帶來潛在的風險。超音波可以在復位前後進行掃描，方便更快速在復位後立即確認是否成功(影片4，5)。

【膿瘍確認和引流/切開】

        皮下及軟組織的感染症中，超音波有助於單純蜂窩性組織炎和膿瘍的區分，除了形態上的顯著不同外(圖片3，影片6)，有疑慮時可以利用探頭在病灶處壓放看病灶處是否有流動的訊號(影片7)。超音波可以協助切開的定位和深度的確認(圖片4)，也可以即時導引抽吸或引流的進行(圖片5，影片8)。

【腰椎穿刺的定位】

        對於肥胖或軟組織因素造成腰椎穿刺定位困難的個案，超音波可以協助定位脊椎脊突(spinal process)，以便穿刺時避開脊突(圖片6，影片9)，深度的確認需要在中線旁的縱向掃描來找到椎板下的黃靭帶(ligamentum flavum)，來做為深度的參考(圖片7，影片10)。超音波的即時導引需要嚴格的無菌操作和熟悉深部的即時導引，建議由熟練深部穿刺的醫師來操作。

【氣管插管確認】

        超音波用來確認氣管內管是否正確已經有相當多的研究支持，可以是插管中即時監測或是插管後再掃描，看是否有插到食道，正確插管只會看到一個氣柱(air tract)，如果插到食道，會呈現出兩個氣柱，一個是氣管的氣柱，另一個是食道被氣管內管撐出的氣柱(影片11，12)。用線形探頭的掃描要以食道為觀察重點，要實際確認氣管內管真的有進到氣管，可以利用線形探頭對氣管施壓，有機會可以將介於氣管和氣管內管間的空氣擠開而呈現出氣管內管(影片13，14，15)。

        插管後是否有雙側通氣，建議將探頭放在雙側的下肺處，觀察肋膜是否有相對應通氣產生的滑動(影片16)，如果沒有滑動但有看到肺博動(lung pulse)，可能是單側插管，也有可能是單側呼吸道阻塞導致，若是將氣管內管外移調整後仍未改善，要高度懷疑有單側氣管阻塞，影片17便是嗆入左側支氣管後無法正常通氣的影像。 

【鼻胃管的確認】

        鼻胃管的放置確認，主要是放置後利用灌食空針經鼻胃管打氣，將聽診器放在上腹部來聽是否有進入胃部的氣聲。如果對於放置的位置有疑慮時，可以利用X光來確認是否有正確到達胃部(圖9)。超音波也可以用來輔助確認，主要可掃描的位置有頸部的食道(cervical esophagus) (圖片8，影片15)、上腹部食道胃部的交界(EC junction)(圖片10，影片18)、胃部(影片19)、和胃幽門出口的竇部(antrum)。胃部內要直接看到鼻胃管的前提是要不能有太多的空氣或是有足夠量的液體，如果需要將灌食的管路放到十二指腸的部位，竇部的掃描就是必要的(影片20)。

【尿管的確認和處置】

        當患者有解尿困難、下腹漲痛或是急性腎衰竭時，超音波進行膀胱掃描可協助確認是否有急性尿滯留(影片21)。雖然直接尿液的引流便足以確認尿管的位置，在某些困難情境下，例如女性年長或肥胖患者在尿道出口非常不明顯時，有可能造成導管的錯放，在打起水球後可以超音波協助確認(影片22)。有放置尿管的患者如果有少尿、引流不順或是滲尿時，可以利用超音波查看，有時可以在不用移除尿管下進行狀況的排除(影片23，24)。對於因尿道阻塞或是狹窄無法順利放置尿管的患者，也可利用超音波在下腹膀胱上進行定位和即時穿刺放置引流管(圖11，影片25)。

圖片說明

圖片1、肩關節前脫位X光

圖片2、肩關節成功復位後X光

圖片3、小腿脛前處膿瘍

圖片4、小腿脛前處膿瘍 (皮膚到膿瘍和骨頭的距離)

圖片5、下頜下膿瘍 (舌骨前)的電斷斷層影像

圖片6、縱向掃描的腰椎脊突及間距

圖片7、腰椎旁側處(paramedian)縱向掃描呈現椎板(lamina)下的黃靭帶(ligmentum flavum)及脊椎椎管(spinal canal)

圖片8、頸部橫向掃描呈現的氣管內管和鼻胃管。標柱處為施壓後呈現的氣管

圖片9、二個月大的嬰兒因鼻胃管滑脫，另一次的滑脫重放後用X光確認位置內管

圖片10、二個月大的嬰兒因鼻胃管滑脫，重新放置後在EC junction的縱向掃描

圖片11、經膀胱上方穿刺放入膀胱內的導管

影片說明

影片1、臍疝氣

影片2、鼠蹊部疝氣超音波導引下即時復位

影片3、臍疝氣復位及確認

影片4、肩關節前脫位的超音波影像 (肩胛骨棘下處往前方掃描)，肩胛骨下方高亮度為肱骨頭

影片5、肩關節前脫位復位後的超音波影像 (肩胛骨棘下處往前方掃描)，肱骨頭復位後和肩胛骨相連

影片6、小腿脛前處膿瘍

影片7、下頜下膿瘍 (舌骨前)

影片8、下頜下膿瘍抽吸的超音波即時影像 (由外往內側入針)

影片9、縱向掃描的腰椎脊突及間距

影片10、腰椎旁側處(paramedian)縱向掃描呈現椎板(lamina)下的黃靭帶(ligmentum flavum)及脊椎椎管(spinal canal)

影片11、插管時的即時掃描，可見食道在插管時被撐開，要特別注意該操作可能會有進入食道的風險

影片12、食道插管時呈現的兩道氣柱

影片13、重新插管後，只有一道氣柱，利用探頭加壓可見氣管內的氣管內管

影片14、插管後僅有一個氣柱，用線形探頭施壓後可見氣管內管內的氣管內管

影片15、頸部橫向掃描呈現的氣管內管和鼻胃管

影片16、插管後的通氣可見右側肋膜有滑動

影片17、插管後的通氣可見左側肋膜沒有滑動，但是有看到肺博動(lung pulse)

影片18、二個月大的嬰兒因鼻胃管滑脫，重新放置後在EC junction的縱向掃描

影片19、上腹掃描胃部內呈高回音的鼻胃管

影片20、胃的竇部(antrum)可見高回音的鼻胃管

影片21、急性尿滯留

影片22、尿管錯放，可見水球在膀胱下的子宮內

影片23、尿管不慎拉扯後造成阻塞，經調整後順利引流

影片24、尿管放置後數日引流不順滲尿，經尿管將雑質沖洗後順利引流

影片25、經膀胱上方Off-plane穿刺及完成導引引流

參考資料:

1. Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, and clinical ultrasound guidelines in medicine. (Revised April 2023)