楊登堯、林立偉 

新光吳火獅紀念醫院 急診醫學科

        造成血流動力學不穩定的大範圍肺栓塞(massive pulmonary embolism)，伴隨著嚴重的低血壓及低血氧，是立即威脅生命的急症。面對大範圍的肺栓塞造成肺動脈阻塞引發的的右心室衰竭，其血流動力學和呼吸支持方法與常見的休克及呼吸衰竭處置有些相異之處，需特別注意。

病生理- 右心室死亡螺旋 (RV death spiral)

1. 右心室後負荷增加：肺栓塞導致肺血管阻抗(PVR)升高，增加右心室將血液泵入肺部所需克服的後負荷。

2. 右心室擴張：後負荷增加迫使右心室擴張，導致右心室張力增加，進一步造成右心室心肌缺血導致右心室收縮力下降。

3. 左心室心輸出量下降：右心室心輸出的下降及右心室擴張引起心室中隔的左偏壓迫左心室，二者降低左心室的填充容積最後造成左心室心輸出下降。

4. 缺氧與低血壓：通氣/灌注不匹配(V/Q dismatch)造成低血氧及左心室心輸出量下降造成冠狀動脈血流減少，導致右心室心肌更進一步缺血。右心室衰竭持續惡化，最終導致死亡。

血流動力學支持

1. 避免輸液：過量輸液會加重右心室擴張，造成心室中隔左偏加劇，進一步同時惡化左心室及右心室功能。若床邊超音波發現有扁平的下腔靜脈或使用passive leg raise 評估發現有低血容的證據，才可小心地給予250 至 500 mL 的輸液注射。

2. 升壓劑：

•  Norepinephrine，劑量 0.2-1.0 mcg/kg/min，通常是治療肺栓塞低血壓的首選升壓劑。因為它可增加全身血管阻力(SVR)，有助於維持血壓，但是高劑量下會還是會造成PVR的上升。也有文獻將epinephrine當作首選的升壓劑，因epinephrine同時也有強心劑的功能，但要特別注意有引起心搏過速的副作用產生。
•  Vasopressin可以作為norepinephrine的輔助，增加SVR，卻不影響PVR。使用劑量為 0.04 U/min。

3. 強心劑：Dobutamine 2-20 mcg/kg/min，可提高右心室的收縮力及降低PVR，但同時也會降低SVR引起低血壓，需同時合併升壓劑使用。

4. 血栓溶解劑治療：使用在有血流動力學不穩定的情況下，它可以溶解血栓並減輕右心室的負擔。標準劑量 1.5 mg/kg alteplase，最大劑量為 100 mg  (10 mg iv bolus in 2 mins, 90 mg over 2 hours)。若病人進入cardiac arrest，則給予 50 mg iv bolus in 2 min。全身性溶栓有禁忌症時，則可以考慮導管溶栓或手術取栓。

呼吸支持

1. 增加氧合：

        予氧氣以維持足夠的血氧飽和度（通常目標為 > 90%)，防止缺氧造成PVR上升及右心室缺血。若 non-rebreathing mask 合併 nasal cannula 15 L/min 給氧卻效果不佳，可改用 high flow nasal cannula (HFNC) 。

2. 肺血管擴張劑：

  對於難治性低氧血症，可以考慮使用吸入性肺血管擴張劑，如iNO 或 epoprostenol (prostaglandin I2)，但以上二種藥物需相對複雜的設備給予。這些藥物能降低肺血管阻力 (PVR)、改善氧合情況並減少通氣/灌注不匹配。在急診，可改用  Milrinone 5mg 或 Nitroglycerin 5mg 直接霧化吸入15分鐘，反而較為方便。

3. 避免插管: 

  正壓呼吸，如BVM 或 NIPPV通氣及插管會減少右心室前負荷 (靜脈回流減少)、加重右心室後負荷 (PVR增加) 及減少左心室前負荷，進一步惡化左心室心輸出。

  在嚴重呼吸衰竭的情況下，不得已需要機械通氣。最先考慮清醒插管，避免RSI藥物造成的低血壓。若病患無法配合清醒插管，可考慮ketamine only插管，病人在插管過程中仍可維持自主呼吸。雖然ketamine會增加心率及血壓，但其有抑制心臟收縮力的作用，所以ketamine的劑量需減量 (0.5-1.0 mg/kg)。若病人仍需使用肌肉鬆弛劑進行RSI插管，在休克狀況下組織灌流變差，需增加肌肉鬆弛劑的劑量 (rocuronium 1.6 mg/kg) 才能在60秒內達到效果以利插管的進行。Succinylcholine會引發肌束震顫，反而會增加耗氧，並不適合用在肺栓塞病患身上。插管中及插管後需隨時應對心臟驟停的發生，設定呼吸器時，請用最低的PEEP (0 cmH2O) 及 潮氣容積( < 6 ml/kg)。

4. 葉克膜：

  對於處於嚴重不可逆性休克或無法對傳統治療作出反應的呼吸衰竭患者，儘早考慮使用VA-ECMO。葉克膜可以暫時支持心臟和呼吸功能，通過繞過肺循環減輕右心室的負擔並進行體外氧合。

其他考量

1. 抗凝血劑治療：通常會在給完血栓溶解劑後開始使用肝素 (UFH) 來防止血栓進一步擴大。給予的劑量為 80 U/kg iv bolus，接著 18 U/kg/hour 輸注，每六小時量測aPTT，調整輸注劑量維持 aPTT 1.5 -2倍正常值之間。

2. 血流動力學不穩定的肺栓塞病人通常狀況十分危急多變，而支持措施又十分複雜，通常需要重症監護和多學科團隊的協作，才有機會穩定病人至血栓消除。

參考文獻

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