洪家為²、蔡適鴻¹ 

¹國軍台中總醫院、²三軍總醫院急診部

        某日勤指中心通報20歲男性車禍，現場失去意識，到院後呼吸道無鼾音/雜音，呼吸淺快，GCS E1M1V1，E-FAST : negative，診視身上除頭部外傷無其他傷勢，基於嚴重創傷性腦損傷(Traumatic brain injury, TBI)，你決定插管保護呼吸道，電腦斷層顯示右側SDH+SAH，胸部x光無特殊異常。就在開立醫囑時，跟診學生問「老師：如此急性腦傷病人插了管，需常規給予抗生素嗎?」

前言

        儘管過去幾十年來在預防上有所進展，呼吸器相關肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia, VAP) 仍是重症患者感染主因之一。這些感染除延長機械通氣和ICU住院時間，增加抗生素使用，提高抗藥風險，增加醫療成本。

        據統計，急性腦傷者會增加早期VAP風險，發生率在嚴重創傷者中為20%至71%，中風者為28%至76%。高風險主要歸因於插管前口咽微生物的頻繁吸入，及腦傷後第一周內免疫抑制的發生。預防VAP有賴多種措施的組合拳，包括長期靜脈抗生素與選擇性口咽/消化道除汙。然而需謹慎看待此類措施的潛在負面效果，尤其是抗藥性風險。

        單獨採用短期抗生素可作為降低早期VAP風險的一種方法，同時減少抗藥菌株可能。然而，目前支持此建議的證據有限，僅有的幾項研究也存在侷限，包括缺乏隨機化設計等。此外，一些研究僅在單一中心或針對特定族群進行，限制了結果在其他急性腦傷者的適用性。

        首個針對急性腦傷的多中心/隨機/雙盲/安慰劑對照的結果於今年在The Lancet Respiratory Medicine (JIF: 38.7)登場。該試驗(PROPHY-VAP)評估了早期單次抗生素給藥在預防早期VAP及相關結果中的效果。考慮到急性腦傷後早期VAP中最常分離出的細菌，並基於減少抗生素耐藥性風險的考量，試驗選擇了單次靜脈注射ceftriaxone 2gm作為介入措施。

研究設計

        收納：GCS ≤12的≥18歲患者，且預計在頭部創傷、中風或蜘蛛膜下腔出血後需進行超過48小時的機械通氣者。

        排除：因腫瘤、感染或心跳停止所致昏迷；入院後48小時內高死亡風險；正在接受抗生素；過去一個月內曾住院；隨機分組後24小時內預期需抗生素治療者；經鼻插管；聲門下分泌物引流；氣切後的機械通氣；對β-lactam有禁忌等。 

        患者需在插管後12小時內及入院後48小時內隨機分組，以及早啟用抗生素預防早期呼吸機相關性肺炎（VAP）。納入者接受單次靜脈注射ceftriaxone 2gm或saline。

結果與討論

        自2015-2020，共345名患者被隨機分配（1:1）接受ceftriaxone（n=171）或placebo（n=174）；其中330名患者接受了指定干預措施，319名患者納入分析（ceftriaxone, n=162，placebo, n=157）。15名在隨機分配後未接受指定措施，11名撤回了同意。

        其中共計93例VAP，包含74例早期感染(插管後2-7天)。這93例VAP中，55例（59%）為多菌種感染，ceftriaxone組（19例[54%]）和placebo組（36例[62%]）之間無顯著差異。早期VAP最常分離菌種按頻率：MSSA、鏈球菌、Haemophilus influenzae (H. influenzae)及Escherichia coli (E. coli)。在ceftriaxone組中，嗜血流感桿菌的檢出率低於placebo組。總體而言，耐藥菌株的發生率非常低。僅在安慰劑組中發現了一株MRSA和一株ESBL Enterobacteriaceae。

        Ceftriaxone組的早期VAP發生率低於placebo組（23例[14%] vs 51例[32%]；風險比0.60 [95% CI 0.38–0.95]，p=0.030），且未發現微生物學影響，也無與ceftriaxone相關不良反應。Ceftriaxone並顯著減少機械通氣時間、抗生素使用時間、住院時間和ICU停留時間，降低28天死亡率（15% vs 25%，HR=0.62，p=0.036）。

Fig. (左)早期VAP及(右)所有VAP病例的累積發生率

        以Fine-Gray法比較ceftriaxone治療與placebo者間，早期（機械通氣第2-7天）及所有VAP病例累積發生率。

結語

        綜上所述，急性腦傷者單次使用ceftriaxone被證明是一種有效且安全的早期VAP預防策略，可減少機械通氣和住院相關負擔。據這項研究，建議在所有需插管的腦傷患者VAP預防中納入單次ceftriaxone (12小時內 2gm st )。

參考資料

1. Blot S, Koulenti D, Dimopoulos G, et al. Prevalence, risk factors, and mortality for ventilator-associated pneumonia in middle-aged, old, and very old critically ill patients. Crit Care Med 2014; 42: 601–09.

2. Robba C, Rebora P, Banzato E, et al. Incidence, risk factors, and effects on outcome of ventilator-associated pneumonia in patients with traumatic brain injury. Chest 2020; 158: 2292–303. 

3. Westendorp WF, Nederkoorn PJ, Vermeij J-D, Dijkgraaf MG, van de Beek D. Post-stroke infection: a systematic review and meta analysis. BMC Neurol 2011; 11: 110.

4. Dahyot-Fizelier, ClaireDAHYOT-FIZELIER, Claire et al. Ceftriaxone to prevent early ventilator-associated pneumonia in patients with acute brain injury: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, assessor-masked superiority trial. The Lancet Respiratory Medicine, Volume 12, Issue 5, 375 - 385