張家銘¹  、楊季儒²

¹臺北榮民總醫院 急診部、²國立臺灣大學醫學院附設醫院 藥劑部

        鴉片類藥物（opioids）是從罌粟植物中提取的化合物，由最初的自然鴉片（opium）到現代的合成鴉片藥物，在數千年的醫療歷史中被廣泛應用於急性和慢性疼痛的治療，尤其現今在手術後和癌症患者的疼痛治療扮演重要的角色。然而，鴉片類藥物的濫用不斷加劇，進而演變為全球公共衛生的問題，對個人、家庭及社會都造成了深遠影響。根據美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）的資料，截至2021年4月的12個月內，美國共有100,306件藥物過量致死事件，較前一年度的78,056件增加了28.5%。¹75%的死亡案件與鴉片類藥物有關，82%鴉片類藥物死亡案件是由合成鴉片類藥物所引起。這些數據顯示，鴉片類藥物過量問題已成為當前公共衛生領域的重大挑戰。以下介紹：處方鴉片類藥物、吩坦尼（Fentanyl）、非法鴉片類藥物，並作分析比較於表一。

1. 醫療用處方鴉片類藥物

        醫療用處方鴉片類藥，能有效緩解疼痛，提高病人的生活品質。隨著長期或過量使用，患者可能會發展出耐藥性，需要更高劑量來達到相同的止痛效果，引發藥物依賴性，甚至成癮，並且讓某些病患轉而取得非法藥物，以下為常見藥物：

• 嗎啡（Morphine）：被廣泛用於手術後和末期癌症患者的疼痛管理。作為一種傳統的鴉片類藥物，嗎啡可通過口服或靜脈注射方式給藥。

• 羥考酮（Oxycodone）：是一種強效的鴉片類藥物，具有比嗎啡高出1.5倍的效能，常見的商品名如OxyContin®，可以延緩釋放，提供持久的止痛效果，通常用於慢性疼痛的治療。

• 美沙冬(Methadone)：是一種長效合成鴉片類藥物，用於慢性疼痛管理與鴉片依賴治療。它能緩解戒斷症狀與渴求，幫助患者從非法藥物成癮中恢復。美沙冬因其持續時間長，減少了服藥頻率並降低傳染病風險。²但其使用存在呼吸抑制、QT 間期延長等潛在濫用風險。

• 可待因（Codeine）：是一種弱效的鴉片類鎮痛藥，常用於治療輕度至中度的疼痛及止咳。它通過作用於大腦的鴉片受體來緩解疼痛和減少咳嗽。可待因通常與其他藥物合併使用，例如與乙醯胺酚(acetaminophen)或布洛芬（Ibuprofen）一起，以增強其止痛效果，可待因的成癮風險也相對較低。

2. 醫療用處方吩坦尼（Pharmaceutical fentanyl）

        吩坦尼作為一種強效的合成鴉片類藥物，其效力是海洛因的50倍、嗎啡的100倍，在醫療上被廣泛用於控制重度疼痛，特別是在治療癌症疼痛和術後鎮痛，具有顯著的療效。它的作用機制是通過與中樞神經系統中的μ-鴉片受體結合，從而減少疼痛的感知。然而，這種強大的效能也伴隨著極高的過量風險。

• 藥物給予方式：吩坦尼可通過多種方式給藥，包括注射、經皮膚貼片和舌下片等。由於吩坦尼的高親脂性，它可以迅速在血液中分布，並且在短時間內達到臨床效果。由於吩坦尼效力極高，微量即可鎮痛，但稍過量即可能導致呼吸抑制或死亡。

• 中毒風險：若不正確使用（如：貼片切割或過量使用）會加速藥物釋放。病患年齡、體重、鴉片耐受性及肝腎功能不全等因素均可能影響代謝，增加中毒風險。此外，吩坦尼常被非法摻入其他藥物，或因濫用合法處方引發過量中毒，吩坦尼過量後的急救通常需要使用較高劑量的納洛酮（naloxone），而且需要多次施用以逆轉其效應。

3. 非法鴉片類藥物

• 非法吩坦尼（Illicit Fentanyl）：吩坦尼在非法市場中以多種形式存在，最常見的是與海洛因、古柯鹼（Cocaine）等毒品混合銷售。³使用者難以準確知道自己所吸食的藥物中吩坦尼的濃度，這大大增加了過量的風險。非法吩坦尼的效能極強，僅需微量便可引發致命的呼吸抑制效果。

• 非法海洛因（Heroin）：海洛因本身也是一種高成癮性且危險的非法鴉片類藥物。隨著吩坦尼的泛濫，海洛因市場中的毒品開始被非法吩坦尼摻雜，導致海洛因使用者暴露於更加致命的風險中。

        非醫療用吩坦尼（Non-Pharmaceutical Fentanyl）及其類似物的流入社區，成為近期鴉片類藥物危機的關鍵推動因素。非法製造的吩坦尼不僅增加了非處方鴉片類藥物的供應量，還因其經常與其他藥物混合摻雜，導致其毒性和使用的不可預測性顯著上升，進一步提高了藥物過量的風險。³目前吩坦尼的代謝途徑已被充分研究，但對非醫療用吩坦尼類似物的代謝機轉所知甚少。研究人員於2019年，系統分析了新型吩坦尼類似物的代謝途徑及其藥理活性（表二），這些新型類似物的活性可能通過建立預測模型來評估其臨床相關性。⁴隨著檢測技術的進步，現已能識別這些類似物的微量成分，其中最常見：吩坦尼72.29%、乙酰吩坦尼（acetyl fentanyl）11.44%、對-氟吩坦尼（para-fluorofentanyl）6.63%及呋喃吩坦尼(furanyl fentanyl) 3.61%。5尤其值得注意的是，呋喃吩坦尼的檢出率呈現上升趨勢，其效力被認為是吩坦尼的七倍。

處方鴉片與非法吩坦尼的交互威脅

        隨著處方鴉片類藥物濫用問題日益惡化，非法鴉片類藥物，特別是非法製造的吩坦尼及其衍生物，也迅速滲透全球市場，因此將引發一場公共衛生的重大危機。與傳統非法藥物如海洛因相比，非法鴉片類藥物的濫用帶來更為嚴峻的後果，尤其是非法吩坦尼，過量使用的風險極高，這些非法來源導致質量與純度無法保證，更增加中毒風險。非法製造吩坦尼的主要來源地包括中國、墨西哥和東南亞國家，同時衍生出多種化學變體，如乙酰吩坦尼（acetyl fentanyl）和對-氟吩坦尼（para-fluorofentanyl）。³這場鴉片危機的核心在於處方鴉片類藥物濫用與非法吩坦尼泛濫，二者交互影響和促進，導致惡性循環。濫用鴉片類藥物不僅會對個人的生理與心理健康造成毀滅性影響，還進一步加劇了犯罪率上升、無家可歸的問題惡化和家庭破裂等一系列的社會問題。

表一、處方鴉片類藥物、吩坦尼（Fentanyl）、非法鴉片類藥物之比較^1,3

表二、吩坦尼及其類似物的代謝和效力以及化學結構的數據^1,3,4

參考資料

1. Velagapudi V, Sethi R. Illicit non-pharmaceutical fentanyl and its analogs: a short review of literature. Kansas journal of medicine. 2023;16:25. 

2. Bridge J. Route transition interventions: potential public health gains from reducing or preventing injecting. International Journal of Drug Policy. 2010;21(2):125-128. 

3. Bird HE, Huhn AS, Dunn KE. Fentanyl absorption, distribution, metabolism, and excretion: Narrative review and clinical significance related to illicitly manufactured fentanyl. Journal of addiction medicine. 2023;17(5):503-508. 

4. Wilde M, Pichini S, Pacifici R, et al. Metabolic pathways and potencies of new fentanyl analogs. Frontiers in Pharmacology. 2019;10:238. 

5. Giltner A, Evans A, Cicco C, Leach S, Rowe W. Fentanyl analog trends in Washington DC observed in needle-exchange syringes. Forensic science international. 2022;338:111393.