林秋梅 

新光吳火獅紀念醫院 急診醫學科

一、前言：

        年長者以肢體無力神經學症狀為主訴，是急診常見的診病徵象，年長者罹病的“非”典型臨床表現，比例相較高，且合併其他慢性病或是使用藥物治療也非少數，導致檢查檢驗選項或是疾病診斷延遲。臨床醫師應依循“病史和身體診察”，佐以“過往病歷回顧“等的診病邏輯，思考和鑑別致病的病生理機轉，配合臨床表徵與資訊，釐清可能病源，並予以適當的處理。本文著重討論“腦靜脈竇血栓”，臨床分析，佐以正確的影像工具選擇和鑑別判斷、及釐清病源的影像思辨。



二、案例討論：

        年長女性，多種慢性疾病史，包括高血壓、痛風、高血脂，規則服藥物控制。就醫時，家屬代為描述：突發右側肢體無力 (muscle power 3分)，困難自行移動而就醫，近日內無發燒或是呼吸道症狀，無頭痛或是複視，亦無嘔吐。在急診檢傷的評估如下: 意識清楚：E4M6V5，血氧濃度：95 %， 體溫：36.7 ℃， 脈搏：99 (次/min)，呼吸：22 (次/min)，血壓：165/105 mmHg 。焦點式身體診察，無明顯眼顫或瞳孔不等大。疑似中風並啟動中風團隊和相關程序，進行系列檢驗以及電腦斷層(CT)檢查（圖一）。

圖一、腦部電腦斷層影像。左圖，腦部電腦斷層橫切面影像（未施打顯影劑）。右圖，腦部電腦冠狀切面（未施打顯影劑）。左腦頂額葉呈現出血，且明顯腫脹（橘色*），腦皮質腦迴 （cerebral cortex and gyrus）邊緣不清楚（白色箭頭）。

臨床過程一：審視CT (含contrast medium）影像後，因呈現腦出血的徵象。同時，就醫後50分鐘，病人出現全身性抽搐(seizure)約 1分鐘。鑑別診斷為何？如何進行檢查？

臨床分析與進一步診察：1. 常見的高血壓相關的腦出血部位，putamen 基底核、thalamus 丘腦、cerebellum小腦、brainstem腦幹 2. 出現神經學症狀（癲癇）。因為病人出血的部位，非一般認知的非創傷動脈出血的常見位置，佐以病人的癲癇表現，懷疑“腦靜脈竇栓塞”，故進一步安排注射顯影劑的CT檢查（圖二、圖三）。

圖二、腦部電腦斷層影像。左圖，橫切面影像（未施打顯影劑CT），白色箭頭顯示相較”hyperdense”，且與周圍腦組織邊緣模糊。右圖，腦部電腦冠狀(coronal view)切面（施打顯影劑後CT）。腦部頂葉的靜脈上矢狀竇（superior sagittal sinus）血管顯影缺損（filling defect）(紅色箭頭)，右圖的疑似血栓（紅色箭頭） ”empty delta sign”。

圖三、腦部血管重組3D影像。左圖，動脈重組。右圖，靜脈重組。右圖影像在左腦和頂葉的血管成像部分減少。

臨床過程二：臨床臆斷，“左側硬腦靜脈栓塞-上矢狀竇靜脈栓塞。病況穩定的狀況下，安排血管攝影並施行血管內取栓術。數日後安排核磁共振檢查。

圖四、腦部核磁共振影像，取栓後腦部冠狀面影像。左圖，T1WI影像，腦部頂葉的靜脈上矢狀竇（superior sagittal sinus）血管顯影缺損（紅色箭頭）。右圖，血管重組後3D影像。

三、影像解析：

        病人呈現神經症狀，安排注射顯影劑後CT影像，血管的解剖部位充滿相對“高顯像”與否，是判讀的焦點之一，關鍵的“充填缺陷”（filling defect）的表現（如圖二、三），在臨床的意義為“動脈或是靜脈的栓塞”，需積極處置。CT結果解讀“無法確認病灶或是無明顯異常”，可起因於“完整CT選項和條件的選擇、疾病病程”，建立正確的影像判讀和診斷的基礎，佐以臨床的分析相互呼應，審慎思考後，再開立適當的檢查施作條件，期待避免臨床常規和所謂的”錨定效應(anchoring effect)”的謬誤。

        判讀影像時，運用病生理學與鑑別診斷的概念，例如”empty delta sign” 的表現，常見於注射顯影劑後的靜脈血栓，“hyperdense sinus and cord sign”（圖二）可出現於血栓形成已經7-10天的進程。所以，影像與臨床表徵互相驗證，並審視病灶附近的參數，分析結果，再做出結論或是處置決策，可減少病人反覆檢查或是延遲處置的可能。磁振影像於T1WI、T2WI (T1、T2權重影像)、FLAIR(反轉恢復序列)顯示在左側上史狀靜脈竇內有高信號物質（圖四），DWI (擴散加權影像)呈現低信號，磁敏感加權影像(SWI)呈現極低信號，施打顯影劑後的影像顯示此物質並沒有改變信號強度。

        另外，病人出現非創傷性腦出血，應安排注射顯影劑的CT，甚至靜脈影像態的電腦斷層（CTV）。

四、臨床和影像判讀思辨：

        腦硬膜靜脈竇(Dural venous sinuses)是多處腦內靜脈回流匯集的稱呼，產生阻塞時，一般所謂腦靜脈血栓（cerebral venous thrombosis）分為腦硬膜靜脈竇栓塞(dural sinus thrombosis) ，腦皮質靜脈栓塞(cortical vein thrombosis)，深部腦靜脈栓塞 (deep cerebral vein thrombosis)；硬腦膜靜脈竇血栓的形成，是腦靜脈血栓的累積，可合併存在皮質或深靜脈血栓。文獻指出，腦靜脈栓塞約佔人口的0.5%，診斷時若能佐以危險因子分析，正確診斷的機率或可提升至85%，常見的危險因素，如荷爾蒙相關（如口服避孕藥）、懷孕、產褥期，類固醇使用，甲狀腺功能亢進；另外，蛋白質S缺乏症，紅血球增多症；顱骨異常、頭部外傷、感染（包括，感染COVID-19相關的血栓症候）、脫水、敗血症、惡性腫瘤、結締組織疾病等。

        腦靜脈血栓的臨床表徵，常不具特異性。包括頭痛（90%）、頭暈、意識改變、視野缺損、嘔心嘔吐、眼視乳頭水腫（papilledema）、神經症狀(約50%)、癲癇(約30%)、甚至昏迷等。引起腦靜脈竇血栓的病理機轉，目前尚不甚清楚。病灶部位，腦部上矢狀竇或是橫靜脈血栓為相較常見。

        硬腦膜靜脈血栓的治療，抗凝劑的使用為第一線治療方式，進一步的介入治療，包括微導管血栓溶解或血栓取出。

五、影像診斷與陷阱：

        Digital subtraction angiography (DSA) 是傳統診斷腦部血管的“黃金工具“。然而，CT對於血管病灶，注射顯影劑的必要性，是很重要的選擇決策，也可利用電腦影像重組血管的解剖位置，輔助判讀分析與對應。此外，腦靜脈血栓在磁振造影與電腦斷層相似，唯病灶相較明顯和明確，臨床如何做出選擇，可依資源的運用而定。病人處於嚴重脫水、貧血狀況、嚴重心衰竭等，可造成血流的變化，引起顯影劑的充滿時機改變，進而造成判讀的誤差。

        腦靜脈血栓的鑑別診斷，包括1. hypoplastic venous sinuses 2. 蜘蛛網膜顆粒(arachnoid granulation)， 蜘蛛網膜向顱內靜脈竇的突出，為先天病灶3. 硬腦膜下血腫( subdural hematoma) 。

結論和學習重點：

1. 影像的施作時機和工具選擇，應考慮臆斷病灶的病生理情況。

2. 非創傷性腦出血，多樣態的CT條件應安排，包括CTA和CTV。

3. 判讀CT影像，些微(subtle)的變化，需借助病灶周圍的變化。

參考資料

1. Hirsch S.M. et al. Intracranial venous thrombosis: imaging signs and common pitfalls. Revista Chilena de Radiología. 2010; 16(4): 175-187.

2. Magalhães Oliveira I. et al. Cerebral venous thrombosis: imaging patterns. Radiol Bras. 2022;55(1):54–61.

3. https://radiopaedia.org/articles/cerebral-venous-thrombosis.