賴霈菱、陳映瑜

高雄長庚紀念醫院

文章出處：Cho, Y.T., et al., Taiwanese dermatological association consensus for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: A 2021 update. J Formos Med Assoc, 2022. 121(7): p. 1191-1203.

特殊族群的處置

老年患者

        老年慢性自發性蕁麻疹 (CSU) 患者的主要特徵包括較少見的風疹塊、較低的血管性水腫發生率、較少見的皮膚畫痕症，以及自體血清皮膚試驗陽性率較低，且性別分佈較相等。然而伴隨的併發症、多重用藥以及器官功能不全使老年蕁麻疹的治療變得非常困難。

        仔細檢視並調整他們的藥物（包括ACEI、Aspirin和其他NSAID），避免誘發因子，處理併發症，定期檢查腎臟和肝臟功能，並尋找可能的潛在疾病（糖尿病、甲狀腺功能異常、自體免疫疾病及惡性腫瘤），是成功治療的關鍵。

        總體而言，對老年患者進行藥物和劑量選擇時，應仔細考慮可能的藥物相互作用或不良反應，如尿滯留、口乾、青光眼及中樞神經系統影響，這些反應在第一代H1抗組織胺藥中最為常見。此外，使用抗組織胺藥時，應考慮患者跌倒或交通事故的風險。

        同樣地，對於老年患者來說，當藥物的潛在益處超過潛在風險時，應謹慎考慮使用治療CSU的藥物。對於患有多種合併症或腎臟/肝臟功能受損的老年患者，考慮到安全性的問題，可以使用bilastine和omalizumab。

腎臟或肝臟功能受損的患者

        對於腎臟或肝臟功能受損的患者，可能需要進行劑量調整。接受透析治療的患者（無論是血液透析還是腹膜透析）也應考慮劑量調整。由於第一代H1抗組織胺藥物具有鎮靜作用，應盡量避免在患有嚴重肝臟或腎臟疾病的患者中使用。因此建議對於患有嚴重肝臟或腎臟疾病的患者，謹慎使用不具鎮靜效果的第二代抗組織胺藥物 (sgAHs)。

        對於抗組織胺治療無效的慢性蕁麻疹患者，光療的證據效力較低。然而，窄波UVB光療是一種耐受性良好的治療方式，且可以安全地應用於患有系統性疾病（如腎臟和肝臟疾病）的患者以及孕婦和兒童。

兒科患者

        對於12歲以下的兒童，不建議使用第一代H1抗組織胺藥物，因為其副作用較多。建議使用不具鎮靜效果的第二代抗組織胺藥物 (sgAHs) 作為12歲以下患者的第一線治療。目前沒有隨機對照試驗評估在12歲以下患者中使用超過許可劑量的療效，不過即使對於患有慢性自發性蕁麻疹 (CSU) 的兒童，使用高達標準劑量四倍的sgAHs似乎也是安全的，但目前只有橫斷面研究顯示其療效和耐受性。

        我們建議按照EAACI指南，在第一線治療後2至4週症狀仍持續的情況下，使用四倍的劑量。根據成人治療方案，推薦使用Omalizumab和cyclosporine為第三線和第四線治療（此建議獲得參加共識會議投票的與會者100%的批准）。

        TFDA並未批Omalizumab用於12歲以下兒童的慢性蕁麻疹治療，但已批准其用於6歲及以上兒童的哮喘治療。一項多中心回顧性系列病例報告顯示，標準劑量Omalizumab治療的效果與成人相似。因此，我們建議在第二線治療失敗後，對於6歲以上且難治型的CSU兒科患者使用Omalizumab。

孕婦

        作為懷孕婦女的治療原則，通常應適用相同的考量。一般而言，基於潛在風險與利益的衡量，開立藥物的醫師應避免對懷孕婦女使用任何系統性治療，尤其是在懷孕的前三個月。但同時，懷孕婦女也有權接受最佳的治療。針對慢性自發性蕁麻疹（CSU）懷孕患者的治療考量與一般患者相似，但仍需特別留意一些細節（此點獲得100%參與共識會議的投票者認可）。目前部分現代的第二代抗組織胺藥物已可在無處方籤情況下購買，因此在治療過敏性鼻炎與蕁麻疹中被廣泛使用。可以推測，許多懷孕婦女在早期孕期（即未察覺懷孕前）使用了這些藥物。最近一項關於第一孕期暴露於H1抗組織胺的systematic review and meta-analysis顯示，並未增加重大畸形或其他不良懷孕相關結果（如自然流產、早產、死胎及低出生體重）的整體風險。

         若臨床上合適，可謹慎使用糖皮質激素來短期治療懷孕期間的急性蕁麻疹或慢性自發性蕁麻疹的惡化。Betamethasone和dexamethasone能穿透胎盤，母體與胎兒的濃度相似。非氟化類的糖皮質激素（如prednisone, methylprednisolone, hydrocortisone)）主要經由胎盤中的11b-羥類固醇去氫酶代謝，因此進入胎兒循環的量極少（小於總劑量的10%）。因此，在懷孕期間，優先使用非氟化類糖皮質激素。然而，使用這類藥物與早產、胎膜早破、胎兒生長遲滯、妊娠糖尿病、高血壓、妊娠毒血症及子癇症有關。因此，長期使用糖皮質激素應限制在7.5毫克/日以下，且不應超過20毫克/日。

        大部分有關環孢素的數據來自於移植患者，這些患者的使用劑量（8至10毫克/公斤/日）通常高於皮膚病患者。環孢素並非動物或人類的致畸物。已有的Cohorts研究追蹤至幼兒早期，未發現兒童有長期神經發展、腎毒性或免疫學的影響。然而，環孢素可能引發母體高血壓，因此應作為重症患者的救援療法。

        越來越多的報告提及使用omalizumab單抗治療對常規治療無反應的懷孕CSU婦女。關於其半衰期、藥代動力學及在懷孕期間生物製劑的安全性研究仍然有限，這些缺乏的證據需要透過多學科合作來監測接受生物製劑的懷孕婦女，並設立多中心的登錄系統以進行長期追蹤。此外，應開發適合生育年齡婦女的藥物試驗設計及更好的實驗模型，以反映人類的實際情況。根據美國食品藥品監督管理局（FDA），omalizumab單抗被列為B級藥物，主要基於EXPECT（奧馬珠單抗懷孕登錄研究）的結果，這是一項針對接受奧馬珠單抗治療的哮喘患者的上市後前瞻性觀察研究。截至目前，文獻中僅報告了11例接受奧馬珠單抗治療的懷孕CSU患者。現有資料未顯示奧馬珠單抗暴露與懷孕患者及其嬰兒不良事件風險增加有關。然而，維持最高的安全性在懷孕期間至關重要，開立藥物的醫師應嚴格遵守共識指南。

哺乳中婦女的治療

        在哺乳中婦女治療上，所有的低濃度第一代H1抗組胺藥會通過母乳排泄，且第一代H1抗組胺藥會從母乳中排出，嬰兒攝入母乳後有時會出現鎮靜現象。因此，應謹慎使用第一代抗組胺藥，並建議父母監測孩子是否有煩躁或嗜睡的跡象。

        首選使用不會引起嗜睡的第二代抗組胺藥（sgAHs）。非氟化皮質類固醇也可用於哺乳中婦女，因為它們在母乳中的排泄量極少（5%到25%）。如果使用cyclosporine的母親選擇哺乳，嬰兒需要監測環孢素中毒的症狀，包括水腫、顫抖、多毛、高血壓和癲癇，並應密切跟踪嬰兒的血漿濃度。至於omalizumab，因為其抗體結構在口服後會被破壞，所以可以用於哺乳。

        對於哺乳期婦女使用這些藥物的風險與效益比應根據具體情況進行考量，當藥物對母親在緩解蕁麻疹方面的潛在效益超過任何可能對嬰兒造成的風險（如藥物通過母乳傳遞），便可以考慮使用該藥物。儘管如此，所有處方決策仍應根據相關監管機構提供的最新建議進行必要的重新評估。