李宗祐、黃英傑 

嘉義基督教醫院急診部

       天剛亮，會有一波精品(被帶)來就診，經驗老到的緊急醫療人員都知道有這種現象。06：45天色已亮，漫漫長夜也在陽光的掩護下逃逸無蹤。正欣慰夜班最難熬的時間已過，再撐一會兒就可以下班時，檢傷送來一張心電圖如下：

       竇性心律、速率 89 下/分，心軸偏左有右支傳導阻滯，導極 III、aVF 呈現 Qr 態勢、導極 III、aVR、V1 有 ST 波段上升、導極 III、V1~4 T 波倒置。順手點開電子病歷，約三個月前的心電圖如下：

       好的，老師強調過心電圖是活的，最重要的是要對應臨床表現並前後對照。都是竇性心律，都有 S1Q3T3，但是今天導極 III、aVR、V1 有 ST 波段上升、導極III、V1~4 T 波倒置。這倒底是甚麼狀況呢？趕快看看病人吧！

       這是一位 58 歲男性、高血壓、中等身材，自述喘三天、走路更喘，蹲下要站起來感覺快要暈倒、胸悶不舒服。抵達時血氧飽和度 96% (未使用氧氣)、血壓 145/85 mmHg、體溫 36o。身體評估過程中，病人講話流暢、可躺平，呼吸音乾淨。馬上執行床邊超音波檢查，雙側肺部沒有 diffuse B line、肋膜腔無積液，心包無積水，但右心室鼓脹、短軸切面呈現”D”形。診斷至此已經呼之欲出了。0707 電腦斷層含血管攝影檢查完畢，不出所料果然是雙側主要肺動脈栓塞。確定無禁忌症後給予低分肝素(low-molecular-weight heparin; LMWH)，下午心臟科醫師接手幫病人進行導管栓溶治療，病人癒後良好。

       喘、胸悶是急診病人主訴的大宗。肇因極廣，由各種心理狀況(psychosomatic response)到殺人於彈指間的急性冠心症(acute coronary syndrome; ACS，特別是重要冠動脈的 occlusive myocardial infarction; OMI)、主動脈撕裂(aortic dissection)、 肺動脈大栓塞(major pulmonary embolism)、張力性氣胸(tension pneumothorax)等。要能與死神討價還價，有賴緊急醫療人員有經驗、高度警覺，並且善用診斷工具。 12  導心電圖雖非高科技，但具普遍性且能提供重要方向指引，是此類病人初步評估重要且不可或缺的工具。

       本次案例的心電圖呈現 S1Q3T3 態勢、非完全性右枝阻滯、導極 III、V1~4 T 波倒置，加上以喘為主訴，肺動脈栓塞這診斷一下子就跳到眼前。然而未見心率過速(tachycardia)、血氧飽和度也還在正常範圍內(no hypoxemia on room air)，加上導極 III、aVR、V1 有 ST 波段上升，右心室 ACS (OMI)是重要且必須優先考慮的鑑別診斷。富有經驗、經大夜磨耗尚能保持高度警覺的急診團隊，善用必要工具於第一時間抽絲剝繭找出真兇，並提供適當治療，是幫助這病人轉危為安不可或缺的貴人。

Take home message

       急性冠心症、主動脈急症(acute aortic syndrome)、肺動脈栓塞、氣胸、心衰竭、肺炎、敗血症等病，都會引起喘、胸悶、胸痛。12 導心電圖是此類病人基本且重要的初步檢查。

       肺動脈栓塞和急性冠心症心電圖各有指示性(indicative)的變化，但彼此變化有重疊，有賴醫療人員的判斷、善用其他診斷工具，切勿獨斷(early closure)。

參考文獻

1. Levis JT. ECG diagnosis: Pulmonary embolism. Perm J. 2011;15(4):75.

2. Shopp JD, Stewart LK, Emmett TW, Kline JA. Findings From 12-lead Electrocardiography That Predict Circulatory Shock From Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015; 22(10):1127-37.

3. Frick W. Acute chest pain and an abnormal ECG. Do precordial leads show benign T-wave inversion or ischemia? At: Dr. Smith's ECG Blog. November 17, 2024 Available at: https://hqmeded-ecg.blogspot.com/