台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第七卷第一期外傷休克使用骨針是否比靜脈血管通路成功率更高更快速？本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第七卷第一期刊登日期：2024/02/29 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(1) : e2024070112回上頁外傷休克使用骨針是否比靜脈血管通路成功率更高更快速？黃景嵐¹、林宗炫²、林建宏¹、王宇宏²、黃政杰^2,3、周志中^2,5、林晏任^2,4,5 ¹彰化縣消防局和美分隊、²彰化基督教醫院急診暨重症醫學部、³國立陽明交通大學生物科技系、⁴國立中興大學醫學院、⁵中山醫學大學醫學系文章出處：Dumas RP, Vella MA, Maiga AW, et al. Moving the needle on time toresuscitation: An EAST prospective multicenter study of vascular access inhypotensive injured patients using trauma video review. J Trauma AcuteCare Surg. 2023;95(1):87-93. doi:10.1097/TA.0000000000003958 簡介在臨床實務，低血壓的創傷患者中，建立可以輸液輸血的血管通路的確相當具有挑戰性，尤其是肥胖、女性[1-2]。當病人處在休克的狀況下，血管的收縮會使困難性更增加。然而在遇到休克的創傷患者，快速建立可以輸液輸血的管路相當重要也攸關於患者的死亡率。而目前關於不同血管通路所需時間和成功率的研究證據相對有限。因此，此篇研究最主要的目的就是，在創傷低血壓患者中，比較使用骨針（IO）和周邊靜脈（PIV）以及中心靜脈導管（CVC）的成功率和時間。研究設計此篇multi-center, prospective observational trial收入來自Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) 19個醫學中心的外傷患者，收案期間是2021年五月到2022五月。納入條件 1. 年齡大於或等於16歲 2. 一開始收縮血壓SBP<90mmHg，或者來急診的五分鐘內有量到SBP<90mmHg 3. 患者有在急診建立骨針（IO）或者周邊靜脈（PIV）或者中心靜脈導管（CVC）管路排除條件患者到急診前已經建立好血管通路本研究的主要結果是建立管路的成功比率。次要結果是建立管路使用的時間。額外的次要結果包括失敗IV通路的中位數時間。結果此篇研究一共收錄了581位病人以及共1410次的管路建立的嘗試，其中13次資料遺失，遺失率是 < 1%，剩下1397次進入分析。病人的年齡中位數是40歲，其中74.6%是男性，25.4%是女性；造成外傷的機轉中有34.9%是槍傷；ISS (Injury Severity Score)中位數為22。總體的死亡率是44.7%。1397次管路建立的嘗試中，932次是周邊靜脈（PIV），204次骨針（IO），249次中心靜脈導管（CVC）。每位患者嘗試次數的中位數是2次，最高的比例是PIV (66.9%)。而各種管路建立的成功率由高至低分別為骨針(93%)、周邊靜脈(67%)、中心靜脈導管(59%)，p < 0.001。(圖一) 其中觀察到女性的總體成功率相對比較低(64% vs. 71%, p = 0.01)，而這個結果主要是發生在周邊靜脈（PIV）(70% in males vs. 60% in females, p = 0.002)，而在骨針（IO）和中心靜脈導管（CVC）則沒有此情形觀察到。病人平均從進到急診到建立好管路的時間是5分鐘。三種管路從嘗試到成功的時間中位數分別是骨針（IO）:36秒，周邊靜脈（PIV）:44秒，中心靜脈導管（CVC）:171秒。這項結果骨針跟中心靜脈導管相比有達到統計差異，周邊靜脈跟中心靜脈導管相比也有。但骨針與周邊靜脈相比則沒有統計顯著差異。討論透過本篇多醫學中心的multicenter, prospective observational trial顯示，對於嚴重外傷合併休克的患者，使用骨針（IO）來建立管路能有更高的成功率(與周邊靜脈和中心靜脈導管相比)和更快的時間(與中心靜脈導管相比。這是一篇目前收案最多病人，橫跨最多醫院的相關研究。多篇研究提到外傷患者合併低血壓休克的情況有相當高的死亡率(>40%)[3-4]。比較新的研究指出延遲一分鐘做輸液會增加2%的死亡率[5]。因此能快速建立一個輸液輸血的管路相當的重要，可以盡量避免延遲治療時間而導致較高的死亡率。藉由此篇大型研究確立了骨針（IO）可以比周邊靜脈（PIV）和中心靜脈導管（CVC）有更高的成功率，以及更快的速度。然而，骨針仍然有它的缺點，就是輸液速度相對於周邊靜脈（PIV）和中心靜脈導管（CVC）都還要更慢。有實驗提到骨針（IO）的輸液速度是57 mL/min (透過肱骨)、31 mL/min(透過近端脛骨)[6]，這都比靜脈管路還有中心靜脈導管還要慢。因此，骨針不能完全取代成為主要的輸液管路，但他既快速成功率又高，可以當作建立好其他兩項管路前的橋樑爭取時間，能更快的向外傷休克的患者進行輸液復甦，並且在使用骨針的同時快速地去建立靜脈管路。除此之外，先前研究也證實了骨針（IO）的complication rate相當低[7-8]。結論骨針（IO）是低血壓創傷患者中快速且成功率更高的輸液管路。在創傷患者使用骨針（IO）與其他方式相比，可以做到更快的復甦(resuscitation)來降低死亡率。因此，本篇研究建議骨針（IO）應被視為第一線來治療低血壓外傷患者，而中心靜脈導管（CVC）則要避免用為第一線治療。參考文獻 1. Jacobson AF, Winslow EH. Variables influencing intravenous catheter insertion difficulty and failure: an analysis of 339 intravenous catheter insertions. Heart Lung. 2005;34(5):345–359. 2. Juvin P, Blarel A, Bruno F, Desmonts JM. Isperipheral line placement more difficult in obese than in lean patients? AnesthAnalg. 2003;96(4):1218 table of contents 3. Harvin JA, Maxim T, Inaba K, Martinez-Aguilar MA,King DR, Choudhry AJ, et al. Mortality after emergent trauma laparotomy: a multicenter, retrospective study. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83(3):464–468. 4. Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ, Greenwald L,Mode CJ. Time to laparotomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma. 2002;52(3):420–425. 5. Deeb AP, Guyette FX, Daley BJ, Miller RS,Harbrecht BG, Claridge JA, et al. Time to early resuscitative intervention association with mortality in trauma patients at risk for hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 2023; 94:504–512 6. Pasley J, Miller CH, DuBose JJ, Shackelford SA,Fang R, Boswell K, et al. Intraosseous infusion rates under high pressure: a cadaveric comparison of anatomic sites. J Trauma Acute Care Surg.2015;78(2):295–299 7. Calkins MD, Fitzgerald G, Bentley TB, Burris D.Intraosseous infusion devices: a comparison for potential use in specialoperations. J Trauma. 2000;48(6):1068–1074 8. James Cheung W, Rosenberg H, Vaillancourt C.Barriers and facilitators to intraosseous access in adult resuscitations whenperipheral intravenous access is not achievable. Acad Emerg Med.2014;21(3):250–256 回上頁

第七卷第一期
刊登日期：2024/02/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(1) : e2024070112回上頁

外傷休克使用骨針是否比靜脈血管通路成功率更高更快速？

黃景嵐¹、林宗炫²、林建宏¹、王宇宏²、黃政杰^2,3、周志中^2,5、林晏任^2,4,5

¹彰化縣消防局和美分隊、²彰化基督教醫院急診暨重症醫學部、³國立陽明交通大學生物科技系、⁴國立中興大學醫學院、⁵中山醫學大學醫學系

文章出處：Dumas RP, Vella MA, Maiga AW, et al. Moving the needle on time toresuscitation: An EAST prospective multicenter study of vascular access inhypotensive injured patients using trauma video review. J Trauma AcuteCare Surg. 2023;95(1):87-93. doi:10.1097/TA.0000000000003958

簡介

在臨床實務，低血壓的創傷患者中，建立可以輸液輸血的血管通路的確相當具有挑戰性，尤其是肥胖、女性[1-2]。當病人處在休克的狀況下，血管的收縮會使困難性更增加。然而在遇到休克的創傷患者，快速建立可以輸液輸血的管路相當重要也攸關於患者的死亡率。而目前關於不同血管通路所需時間和成功率的研究證據相對有限。因此，此篇研究最主要的目的就是，在創傷低血壓患者中，比較使用骨針（IO）和周邊靜脈（PIV）以及中心靜脈導管（CVC）的成功率和時間。

研究設計

此篇multi-center, prospective observational trial收入來自Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) 19個醫學中心的外傷患者，收案期間是2021年五月到2022五月。

納入條件

1. 年齡大於或等於16歲

2. 一開始收縮血壓SBP<90mmHg，或者來急診的五分鐘內有量到SBP<90mmHg

3. 患者有在急診建立骨針（IO）或者周邊靜脈（PIV）或者中心靜脈導管（CVC）管路

排除條件

患者到急診前已經建立好血管通路

本研究的主要結果是建立管路的成功比率。次要結果是建立管路使用的時間。額外的次要結果包括失敗IV通路的中位數時間。

結果

此篇研究一共收錄了581位病人以及共1410次的管路建立的嘗試，其中13次資料遺失，遺失率是 < 1%，剩下1397次進入分析。病人的年齡中位數是40歲，其中74.6%是男性，25.4%是女性；造成外傷的機轉中有34.9%是槍傷；ISS (Injury Severity Score)中位數為22。總體的死亡率是44.7%。1397次管路建立的嘗試中，932次是周邊靜脈（PIV），204次骨針（IO），249次中心靜脈導管（CVC）。每位患者嘗試次數的中位數是2次，最高的比例是PIV (66.9%)。而各種管路建立的成功率由高至低分別為骨針(93%)、周邊靜脈(67%)、中心靜脈導管(59%)，p < 0.001。(圖一)

其中觀察到女性的總體成功率相對比較低(64% vs. 71%, p = 0.01)，而這個結果主要是發生在周邊靜脈（PIV）(70% in males vs. 60% in females, p = 0.002)，而在骨針（IO）和中心靜脈導管（CVC）則沒有此情形觀察到。

病人平均從進到急診到建立好管路的時間是5分鐘。三種管路從嘗試到成功的時間中位數分別是骨針（IO）:36秒，周邊靜脈（PIV）:44秒，中心靜脈導管（CVC）:171秒。這項結果骨針跟中心靜脈導管相比有達到統計差異，周邊靜脈跟中心靜脈導管相比也有。但骨針與周邊靜脈相比則沒有統計顯著差異。

討論

透過本篇多醫學中心的multicenter, prospective observational trial顯示，對於嚴重外傷合併休克的患者，使用骨針（IO）來建立管路能有更高的成功率(與周邊靜脈和中心靜脈導管相比)和更快的時間(與中心靜脈導管相比。這是一篇目前收案最多病人，橫跨最多醫院的相關研究。

多篇研究提到外傷患者合併低血壓休克的情況有相當高的死亡率(>40%)[3-4]。比較新的研究指出延遲一分鐘做輸液會增加2%的死亡率[5]。因此能快速建立一個輸液輸血的管路相當的重要，可以盡量避免延遲治療時間而導致較高的死亡率。藉由此篇大型研究確立了骨針（IO）可以比周邊靜脈（PIV）和中心靜脈導管（CVC）有更高的成功率，以及更快的速度。

然而，骨針仍然有它的缺點，就是輸液速度相對於周邊靜脈（PIV）和中心靜脈導管（CVC）都還要更慢。有實驗提到骨針（IO）的輸液速度是57 mL/min (透過肱骨)、31 mL/min(透過近端脛骨)[6]，這都比靜脈管路還有中心靜脈導管還要慢。因此，骨針不能完全取代成為主要的輸液管路，但他既快速成功率又高，可以當作建立好其他兩項管路前的橋樑爭取時間，能更快的向外傷休克的患者進行輸液復甦，並且在使用骨針的同時快速地去建立靜脈管路。除此之外，先前研究也證實了骨針（IO）的complication rate相當低[7-8]。

結論

骨針（IO）是低血壓創傷患者中快速且成功率更高的輸液管路。在創傷患者使用骨針（IO）與其他方式相比，可以做到更快的復甦(resuscitation)來降低死亡率。因此，本篇研究建議骨針（IO）應被視為第一線來治療低血壓外傷患者，而中心靜脈導管（CVC）則要避免用為第一線治療。

參考文獻

1. Jacobson AF, Winslow EH. Variables influencing intravenous catheter insertion difficulty and failure: an analysis of 339 intravenous catheter insertions. Heart Lung. 2005;34(5):345–359.

2. Juvin P, Blarel A, Bruno F, Desmonts JM. Isperipheral line placement more difficult in obese than in lean patients? AnesthAnalg. 2003;96(4):1218 table of contents

3. Harvin JA, Maxim T, Inaba K, Martinez-Aguilar MA,King DR, Choudhry AJ, et al. Mortality after emergent trauma laparotomy: a multicenter, retrospective study. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83(3):464–468.

4. Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ, Greenwald L,Mode CJ. Time to laparotomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma. 2002;52(3):420–425.

5. Deeb AP, Guyette FX, Daley BJ, Miller RS,Harbrecht BG, Claridge JA, et al. Time to early resuscitative intervention association with mortality in trauma patients at risk for hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 2023; 94:504–512

6. Pasley J, Miller CH, DuBose JJ, Shackelford SA,Fang R, Boswell K, et al. Intraosseous infusion rates under high pressure: a cadaveric comparison of anatomic sites. J Trauma Acute Care Surg.2015;78(2):295–299

7. Calkins MD, Fitzgerald G, Bentley TB, Burris D.Intraosseous infusion devices: a comparison for potential use in specialoperations. J Trauma. 2000;48(6):1068–1074

8. James Cheung W, Rosenberg H, Vaillancourt C.Barriers and facilitators to intraosseous access in adult resuscitations whenperipheral intravenous access is not achievable. Acad Emerg Med.2014;21(3):250–256