許欽銓醫師 

奇美醫院

前言

    動物咬傷是急診患者的常見主訴。據統計¹，所有被咬傷的患者中，狗咬傷約占85∼90％、貓咬傷約占5∼10％、人咬傷約占2∼3％、囓齒動物和其他動物約占2∼3％。動物咬傷除了造成器官或組織損傷以外，也需注意可能帶來的細菌、破傷風及狂犬病感染。以下針對破傷風及狂犬病防治作探討。

破傷風²

    破傷風係由破傷風桿菌（Clostridium tetani）之外毒素（exotoxin）所引起，疾病特徵為疼痛性之肌肉收縮，而最常見之初症狀為腹部僵硬（abdominal rigidity）及肌肉痙攣（spasm），典型的破傷風痙攣現象為「角弓反張」（opisthotonus）及臉部表情出現「痙笑」（risus sardonicus）之特徵。台灣自1981年起，每年破傷風之通報病例皆在20例以下，死亡病例也逐年減少至數例，致死率約在10％～90。 

一、傳染方式與潛伏期 

    破傷風桿菌芽胞（spore）進入人體之方式，通常是經由受土壤、塵土或動物及人類糞便污染之穿刺傷口而入。另外，也有可能透過撕裂傷、燒傷及一般傷口甚或由注射受污染之藥物而引起。壞死組織有利此種厭氣性的破傷風桿菌增殖。 

    潛伏期約3～21天，大部分病例在14天內發生。傷口污染情形越嚴重者、病況越嚴重者、預後情形越差者，通常潛伏期越短。 

二、防疫措施 

    目前我國針對出生滿二個月、四個月、六個月及十八個月之學齡前幼童全面提供「白喉破傷風非細胞性百日咳、b型嗜血桿菌及不活化小兒麻痺五合一疫苗」（DTaP-Hib-IPV），及滿5歲至入學前提供「白喉破傷風非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺混合疫苗」（DTaP-IPV），其破傷風免疫效力約可維持10年。針對

民眾受傷後傷口之預防破傷風處理措施原則，可參照附件一。 

表一、受傷後傷口之預防破傷風處理措施原則

Tdap：減量破傷風、白喉、非細胞性百日咳混合疫苗

Td： 破傷風、減量白喉混合疫苗

Toxoid：單一破傷風類毒素

TIG：破傷風免疫球蛋白

三、治療 

    針對疑似感染破傷風的患者，應於一週內通報衛生主管機關，並依下列原則進行治療：

1. 肌肉注射破傷風免疫球蛋白（TIG）3000～6000單位（Unit），並取少量局部注射於傷口周圍。

2. metronidazole是首選抗生素治療；其次可選用靜脈注射penicillin。抗生素需持續治療10～14天。

3. 儘可能以擴創術清理傷口，但新生兒肚臍基部之擴創術是不必要的。

4. 支持性療法最重要，包括維持呼吸道之暢通，暗室中照顧，必要時可以肌肉鬆弛劑保持患者之鎮靜狀態。

5. 主動免疫措施，應與治療工作同時進行。

狂犬病^3,4

        狂犬病毒（rabies virus）是一種桿狀病毒，麗沙病毒屬（Lyssavirus）。狂犬病是由狂犬病病毒引起的一種急性病毒性腦脊髓炎，初期症狀為非特異性，如發熱、喉嚨痛、發冷、不適、厭食、嘔吐、呼吸困難、咳嗽、虛弱、焦慮、頭痛等，或抓咬傷部位異樣感之特異性的症狀，持續數天後，出現興奮及恐懼的現象。然後發展至麻痺、吞嚥困難，咽喉部肌肉之痙攣，以致於引起恐水之現象（故又稱恐水症）。隨後併有精神錯亂及抽搐等現象。如果不採取任何醫療措施，常因呼吸麻痺而死亡。 

        臺灣自1959年起不再有人的病例，1961年後不再有動物病例，但行政院農業委員會於2013年7月起確認國內野生動物感染狂犬病毒，目前國內疫情侷限於鼬獾、白鼻心等野生動物，如被這些動物咬傷，一旦發病後，致死率幾乎達100％，但若能在動物咬傷後及時就醫，接受適當的處理，可以有效的降低發病的風險。

一、傳染方式與潛伏期

患有狂犬病之動物，其唾液中含有病毒，狂犬病病毒即從已感染動物的唾液中隨著抓、咬所造成之傷口而進入人體。因動物會舔牠們的腳，故被感染狂犬病的動物爪子抓傷也是危險的。人類患者之唾液也有病毒，但至今尚無人傳人的病例報告。蝙蝠群居的山洞或進行病毒培養的實驗室也有可能經空氣傳染，不過很少見。 

潛伏期通常為1~3個月，短則不到一周，長則一年以上；視傷口嚴重程度、傷口部位神經分布的多寡或與腦的距離、病毒株別、病毒量、衣服的保護程度及其他因素等而定。

二、防疫措施 

1. 傷口處置

 被動物抓、咬傷後須立即及徹底的以肥皂及大量且流動清水清洗沖洗傷口至少15分鐘，完成後用生理食鹽水將傷口洗淨，再用無菌棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留，再以優碘或70%酒精消毒。

 傷口應盡量避免縫合，如須縫合，應盡可能地寬鬆，不可影響血流及其他分泌物順暢地流出。當傷口需同時施予免疫球蛋白浸潤注射時，建議在至少兩小時後再進行縫合，這將可使抗體在縫合前能夠在組織內充分擴散。

2. 免疫球蛋白（rabies immunoglobulin, RIG）

        注射狂犬病免疫球蛋白於傷口處的目的在直接中和傷口處的狂犬病病毒。如評估個案需使用免疫球蛋白，應儘速給予，並儘可能地在傷口部分浸潤注射。當進行全部傷口浸潤注射後，尚有剩餘免疫球蛋白製劑時，應將其注射到最接近患肢同側的深部肌肉（如：肌肉注射於同側的上臂肌肉或同側大腿外側肌群），盡量遠離疫苗注射部位，以避免影響疫苗的效果。 

        免疫球蛋白可與暴露後首劑狂犬病疫苗同時施打，但不可將免疫球蛋白和狂犬病疫苗同時注射在同一身體部位，亦不可將免疫球蛋白與狂犬病疫苗混合在同一個注射器內使用，以避免兩者發生抗原抗體中和反應，影響免疫效果。免疫球蛋白的適用對象請參考表二： 

表二、疑似狂犬病或麗沙病毒暴露後「免疫球蛋白」接種對象

暴露之定義：遭受動物抓咬傷或皮膚傷口、黏膜接觸其唾液等分泌物。

第二類定義：裸露皮膚的輕微咬傷、没有流血的小抓傷或擦傷。

第三類定義：傷及真皮層的單一或多處咬傷或抓傷、動物在有破損的皮膚舔舐、黏膜遭動物唾液污染，包含遭受蝙蝠抓咬傷或傷口、黏膜接觸其唾液等分泌物。

3. 狂犬病疫苗

        疫苗注射方式為肌肉注射，成人請注射於「上臂三角肌部位」，< 2歲幼兒可注射於「大腿前外側」股外側肌部位。此疫苗不可接種於臀部，因可能會導致免疫反應降低情形。若與狂犬病免疫球蛋白同時接種，必須在不同之部位注射，因此建議接種於患肢的「對側」。暴露後預防接種需4劑，接種時程為第0天（傷口暴露後接種第1劑當天為第0天）、第3天、第7天及第14天（Day0－3－7－14）各接種1劑。狂犬病疫苗適用對象請參考表三：

表三、疑似狂犬病或麗沙病毒暴露後「疫苗」接種對象

(1)不符接種適用對象者（如其他野生動物抓咬傷），在疫苗供貨穩定下，可提供自費接種。

(2)除錢鼠外，野生哺乳類動物暴露地點全國適用。

三、治療

        狂犬病為「傳染病防治法」規定之第一類傳染病，發現符合通報定義者，應於24小時內通報衛生主管機關。目前對於已發生狂犬病症狀的病人並無確定療效的治療，須將患者置於安靜、舒適的環境，並減少聲光刺激，給予病患支持性治療。狂犬病毒可能存在病人的淚液、唾液、組織液等體液當中，因此醫療照護工作人員執行照護工作時，應確實遵從標準防護措施，注意防範黏膜暴露到病人體液或遭病人攻擊致傷等。

參考文獻： 

1. 衛生福利部中央健康保險署網站：首頁＞健保服務＞健保醫療服務＞民眾緊急狀況處理＞急救和緊急狀況處理＞動物及人的咬傷 

2. 破傷風防治工作手冊（衛生福利部疾病管制署2017年8月修訂） 

3. 狂犬病工作手冊（衛生福利部疾病管制署2018年8月修訂） 

4. 疑似狂犬病或麗沙病毒感染動物抓咬傷臨床處置指引（衛生福利部疾病管制署2019年5月3日修訂）