台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第七卷第一期診斷驗證本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第七卷第一期刊登日期：2024/02/29 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(1) : e2024070107回上頁診斷驗證林朝順新竹國泰醫院急診醫學科醫師面對臨床問題，在快思慢想的運作下，心中會產生一個或數個診斷。有一些輔助的診斷工具如低血鈉流程圖、或風濕性關節炎診斷計分表，這工具可提供驗證參考，但是這些都不能完全信任。本文提供診斷驗證的二大原則:簡約(Parsimony)與證偽(Falsification)，我們呈現一個案例及醫師的診斷思路過程，透過分析(以粗體字表示)來說明這二大原則之意義。主訴：70歲男，呼吸困難已經5天，尤其是走路時更喘。沒有端坐呼吸、胸痛、咳嗽、或發燒。過去病史:九年前有二尖瓣脫垂併二尖瓣回流，但此情況穩定，未服任何藥物治療，沒有抽菸或喝酒，他是磁磚切割工作退休。醫師思路：我第一個想法是心衰竭，有可能是二尖瓣脫垂變嚴重造成的，但是病人沒有端坐呼吸，這一點不太像心衰竭。病人沒有發燒咳嗽，所以也不太像肺部感染。病人以前職業是磁磚切割，有可能肺部間質性病變或肺高壓造成呼吸喘。分析：急診醫師一開始出現二種可能診斷。心衰竭或肺部疾病，但是都不太確定，需要驗證，找出「一個」能完全解釋病人所有症狀的診斷，不要把二種診斷都採納，因為病人同時罹二種病，機會較少，這是「簡約」原則。身體檢查:BP:140/80，HR:100/min，RR:28/min，BMI:24，在心尖部位聽診有4/6holosytolic murmur，左下肢有水腫，其他部位沒有異常。檢驗:D-dimer 5000 ng/ml，pH:7.51，PO2:130，PCO2:22.4，SaO2:97.7%，HCO3:27.4，其他抽血正常。心臟超音波之肺動脈壓60mmHG，EF 65%，心電圖sinus tachycardia，CXR顯示左心室肥大，沒有肺積水。醫師思路：從生命徵象看起來，病人確實有點喘，他的心雜音符合二尖瓣脫垂的病生理變化，因為CXR可以看到左心室肥大，所以這是長期存在的問題，但從心超的EF有65%，顯然他最近的喘不是二尖瓣脫垂造成的。而病人的抽血報告D-dimer高，且肺動脈壓60mmHg，有可能左下肢靜脈栓塞併發肺栓塞。分析：在這一段落的思路，醫師用心臟超音波檢查(EF 65%)排除二尖瓣脫垂造成喘的原因，這是證偽(Falsification)的過程。依簡約原則，盡量往一個診斷方向，排除因果推理不合理的診斷。後續安排下肢靜脈及CT肺動脈影像檢查。 Dopper顯示左大腿至臀部之靜脈有栓塞。胸部CT顯示兩側有肺栓塞。醫師思路：這個病人雖然靜脈栓塞(DVT)併肺栓塞(PE)，但是他沒有DVT的危險因子，例如肥胖、久站、抽菸、臥床或術後等。照常理，他沒有罹患PE之可能。我認為必須做潛在惡性腫瘤調查。分析：診斷驗證過程，要核對「DVT+PE」這個診斷是否可以解釋他的症狀之外，還要注意「不存在」危險因子，但是卻有此疾。也就是進一步思考，其底下的真正病因為何?若在此階段停止驗證，會犯了Prematureclosure之認知錯誤。腹部CT: 升結腸的腸壁不規則變厚，經大腸鏡切片檢查，證實為大腸之早期腺癌(adenocancinoma)。醫師思路：大腸腺癌常併發血液過度凝集(hypercoagulate)，甚至在aPTT延長時，也會發生DVT。從PE發生原因的統計，高達31.7%的人與癌症有關，例如肺癌、前列腺癌、卵巢癌及肝癌。因此在診斷為DVT或PE之後要維持警覺，驗證是否有癌症之可能。分析：在診斷驗證過程，醫師要從眾多假說，逐一剃除不合適的，尋找一個可以做出因果推論的診斷。過程中常犯的認知錯誤，除了Premature closure外，還有「過度自信」毫無彈性等，可參考本專欄之案例文章。回上頁

第七卷第一期
刊登日期：2024/02/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(1) : e2024070107回上頁

診斷驗證

林朝順

新竹國泰醫院急診醫學科

醫師面對臨床問題，在快思慢想的運作下，心中會產生一個或數個診斷。有一些輔助的診斷工具如低血鈉流程圖、或風濕性關節炎診斷計分表，這工具可提供驗證參考，但是這些都不能完全信任。本文提供診斷驗證的二大原則:簡約(Parsimony)與證偽(Falsification)，我們呈現一個案例及醫師的診斷思路過程，透過分析(以粗體字表示)來說明這二大原則之意義。

主訴：70歲男，呼吸困難已經5天，尤其是走路時更喘。沒有端坐呼吸、胸痛、咳嗽、或發燒。

過去病史:九年前有二尖瓣脫垂併二尖瓣回流，但此情況穩定，未服任何藥物治療，沒有抽菸或喝酒，他是磁磚切割工作退休。

醫師思路：我第一個想法是心衰竭，有可能是二尖瓣脫垂變嚴重造成的，但是病人沒有端坐呼吸，這一點不太像心衰竭。病人沒有發燒咳嗽，所以也不太像肺部感染。病人以前職業是磁磚切割，有可能肺部間質性病變或肺高壓造成呼吸喘。

分析：急診醫師一開始出現二種可能診斷。心衰竭或肺部疾病，但是都不太確定，需要驗證，找出「一個」能完全解釋病人所有症狀的診斷，不要把二種診斷都採納，因為病人同時罹二種病，機會較少，這是「簡約」原則。

身體檢查:BP:140/80，HR:100/min，RR:28/min，BMI:24，在心尖部位聽診有4/6holosytolic murmur，左下肢有水腫，其他部位沒有異常。

檢驗:D-dimer 5000 ng/ml，pH:7.51，PO2:130，PCO2:22.4，SaO2:97.7%，HCO3:27.4，其他抽血正常。

心臟超音波之肺動脈壓60mmHG，EF 65%，心電圖sinus tachycardia，CXR顯示左心室肥大，沒有肺積水。

醫師思路：從生命徵象看起來，病人確實有點喘，他的心雜音符合二尖瓣脫垂的病生理變化，因為CXR可以看到左心室肥大，所以這是長期存在的問題，但從心超的EF有65%，顯然他最近的喘不是二尖瓣脫垂造成的。而病人的抽血報告D-dimer高，且肺動脈壓60mmHg，有可能左下肢靜脈栓塞併發肺栓塞。

分析：在這一段落的思路，醫師用心臟超音波檢查(EF 65%)排除二尖瓣脫垂造成喘的原因，這是證偽(Falsification)的過程。依簡約原則，盡量往一個診斷方向，排除因果推理不合理的診斷。

後續安排下肢靜脈及CT肺動脈影像檢查。

Dopper顯示左大腿至臀部之靜脈有栓塞。

胸部CT顯示兩側有肺栓塞。

醫師思路：這個病人雖然靜脈栓塞(DVT)併肺栓塞(PE)，但是他沒有DVT的危險因子，例如肥胖、久站、抽菸、臥床或術後等。照常理，他沒有罹患PE之可能。我認為必須做潛在惡性腫瘤調查。

分析：診斷驗證過程，要核對「DVT+PE」這個診斷是否可以解釋他的症狀之外，還要注意「不存在」危險因子，但是卻有此疾。也就是進一步思考，其底下的真正病因為何?若在此階段停止驗證，會犯了Prematureclosure之認知錯誤。

腹部CT: 升結腸的腸壁不規則變厚，經大腸鏡切片檢查，證實為大腸之早期腺癌(adenocancinoma)。

醫師思路：大腸腺癌常併發血液過度凝集(hypercoagulate)，甚至在aPTT延長時，也會發生DVT。從PE發生原因的統計，高達31.7%的人與癌症有關，例如肺癌、前列腺癌、卵巢癌及肝癌。因此在診斷為DVT或PE之後要維持警覺，驗證是否有癌症之可能。

分析：在診斷驗證過程，醫師要從眾多假說，逐一剃除不合適的，尋找一個可以做出因果推論的診斷。過程中常犯的認知錯誤，除了Premature closure外，還有「過度自信」毫無彈性等，可參考本專欄之案例文章。