台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第六期 How I do it: 如何在急診開始操作Transesophageal Echocardiography (TEE) ? 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第六期刊登日期：2023/12/29 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(6) : e2023060608回上頁 How I do it: 如何在急診開始操作Transesophageal Echocardiography (TEE) ? 范閎皓、王鎮珄、陳國智、翁健瑞衛生福利部雙和醫院急診醫學科中文關鍵字：重點式照護超音波、經食道超音波 Keywords: Point-of-care ultrasound, Transesophageal Echocardiography 超音波誕生，已有一段歷史，對於急診來說，超音波已不再陌生，甚至已經是許多急診人手上的第二個聽診器。在急診醫學領域，透過超音波可以完成的事情和範圍也越來越廣泛，從診斷疾病、監測病人生理狀況變化、乃至於介入處理治療病人。雖然說急診超音波所涵蓋的範圍越來越廣，越來越發散，但重新聚焦回到急診的本質，應該莫過於急救。不管是到院前心跳停止或是院中心跳停止，都是急診的基本核心價值，也是重中之重。隨著時間的進展與醫療的進步，對於心跳停止的急救品質、死亡原因的找尋與校正有著越來越多的研究以及指引，目的不外乎是提高病人的存活率，甚至是存活下來後的功能恢復。重點式超音波也在這樣的浪潮中，參與了重要的一部分。現在也發展出許多急救時超音波的口訣與準則，例如CASA(Cardiac Arrest SonographicAssessment)、US-CAB protocol等。這些口訣與準則大多都是胸前超音波(transthoracicechocardiography, TTE)的應用。然而實際參與過急救過程都會發現，TTE會受到許多因素干擾，例如：病人過胖過瘦、操作者本身技巧、皮下氣腫、或是操作空間被機械胸外按壓系統阻擋等問題。除此之外，為了取得較好且清晰能判讀的介面，可能會中斷壓胸，尤其是在較無經驗的操作者上，中斷壓胸的時間會更加延長。許多大型的研究以及美國或歐洲急救的準則裡頭，都有明確提到減少中斷壓胸是高品質心肺復甦的重要原則。心肺復甦的重要目的，是要維持心輸出。現階段，我們常用外觀來定位壓胸的位置；透過A-line或插管後EtCO2的數值，來判斷壓胸品質及調整壓胸位置的依據，相對不直觀，也無法眼見為憑。且每個人心臟位置、大小、軸向都是不一樣的。透過外觀解剖構造決定壓胸位置，有可能會壓迫到左心室出口(LVOT)，間接造成心輸出下降，病人存活率也跟著降低。此時想要透過TTE評估病患壓胸位置，可以說並不容易。經食道超音波(TransesophagealEchocardiography, TEE)，過去較常由心臟科醫師或是麻醉科醫師操作執行。隨著TEE的進步與成熟，近些年來，逐漸推廣到急診。在美國急診醫學會或是治療指引當中，也都漸漸可以看到TEE的參與和應用。台灣急診也在這幾年來開始引進TEE並發展，逐漸成為趨勢。TEE在心肺停止急救時扮演的角色，越來越重要。因為它可以彌補很多TTE在壓胸時遇到的阻礙與困難。根據研究指出，熟習TEE的操作者，在確認脈搏因而中斷CPR的時間上，比起傳統的人工或是TTE檢查脈搏都有明顯的減少。此外，透過TEE還可以很直觀的LVOT是否被壓迫，進而快速調整壓胸位置，執行最好的壓胸品質，提高病人恢復自主循環的機會。除了過去TTE在急救上常觀察的心包膜積液，主動脈基部，左右心室大小等；還可以更清楚看到TTE看不到的盲區，像是主動脈、肺動脈或是冠狀動脈等；更可以給予急救相關管路置放正確的導引，例如：CVC、ECMO、REBOA等。當然，TEE相對於TTE，對於大部分的急診人來說還是相對陌生，因此除了利用上班以外的時間前往上TTE相關課程，也透過機會接觸許多次TEE的模擬器進行操作，在相對熟悉探頭操作的方式與介面後，才在實際的病患上進行操作。傳統的TEE需要掃到和觀察的view有20個甚至更多，對於急診來說，在急救病人身上，沒有這麼多時間，也沒有每個view都用得到，而重點式超音波的精髓就在於用超音波，回答我在臨床上擔心的重點以及想要知道的答案就好。因此，身為TEE初學者的我，自然而然想要在最少的view以及最短的時間內，發揮TEE在急救病人身上最大的好處。因此選擇了在CPCR過程中，CP值最高的四個view作為開始。在病患已經放置好氣管內管的情況下，將探頭經過口咬器後進入到食道。接下來遇到不同view中最靠近探頭的心臟腔室主要是左心房(LA)。 1. Midesophagus 4 chamber (ME4C) view：探頭進入到食道中段，會看到熟悉類TTE的apical four chamber view，ME4C是四個view中最重要的，只要迷路了，就是回到這個view重新調整。這個view和TTE的four chamber view一樣，可以觀察：心包膜、心臟是否搏動、各腔室收縮和大小變化、二尖瓣三尖瓣等。(圖1，影片1) 圖1、ME4C的標準影像和心臟腔室 2. Midesophagus long axis (MELAX) view：找到ME4C後，將探頭的crystal轉約莫120度，並將整支TEE向病患左側稍微旋轉，即可找到和TTEPSLA很像的view，可以觀察：心包膜、二尖瓣主動脈瓣、主動脈基部左心室出口處、有無心臟搏動等。也是我們可以明顯觀察壓胸過程是否壓迫到LVOT，進而調整壓胸位置的view。(影片2, 3, 4) 3. Transgastricshort axis (TGSAX)：由ME4C往更深處前進到胃部後，將探頭做點頭的動作後，即可看到看和TTE PSSA類似的畫面，可以觀察：病患恢復自主循環後左右心室的狀態、心肌壁收縮的情形、隨切面不同也可以看到心尖、乳頭肌、二尖瓣等切面。 4. Ｍidesophagus bicaval (ME bicaval) view：ＭE4C下，將TEE整支往病人右側些微旋轉，並將crystal轉到90度附近，即可看到SVC/IVC匯入RA的部分，可以觀察：fluid status, fluid response, ECMO/CVC等技術導引。在熟悉這四個view之後，可以另外去觀察升主動脈，主動脈弓，胸降主動脈是否有主動脈剝離，也可作為REBOA導引。另外也可以觀察肺動脈，是否有明顯trunk處的肺動脈栓塞。另外也可以學習其他TEE的view觀察或是量測更多對於臨床有幫助的影像或數值。當然TEE在心肺停止的病人身上，也不是全然沒有缺點：不適用於嘴巴到胃這段中間有病灶或是外傷的病人、昂貴的價格、清潔消毒的問題、沒辦法在第一時間插管時協助確認氣管內管位置、無法看到絕大部分腹主動脈病灶、無法看到腹腔積水/血或病灶、沒辦法看到下肢深層靜脈栓塞、沒辦法明顯看到氣胸等缺點。因此，TEE和TTE在心肺停止的急救過程中，各有各的優點與缺點。如何在急救混亂的場景裡面，有順序，有效率結合TEE和TTE的操作和應用，將急救品質以及存活率提升，是未來需要持續努力的目標。影片1、ME4C的標準影像和心臟腔室，此為急救中檢查脈博時的影像影片2、急救中，由ME4C的介面，將探頭由0度的介面調到約120度的介面，此時為MELAXview 影片3、此時壓胸位置會對主動脈出口造成壓迫影片4、調整壓胸位置後，主動脈出口不再被壓扁參考資料： 1. Teran F, PratsMI, Nelson BP, Kessler R, Blaivas M, Peberdy MA, Shillcutt SK, Arntfield RT,Bahner D. Focused Transesophageal Echocardiography During Cardiac ArrestResuscitation: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug11;76(6):745-754. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.074. PMID: 32762909. 2. Parker BK,Salerno A, Euerle BD. The Use of Transesophageal Echocardiography DuringCardiac Arrest Resuscitation: A Literature Review. J Ultrasound Med. 2019May;38(5):1141-1151. doi: 10.1002/jum.14794. Epub 2018 Oct 2. PMID: 30280396. 3. Chu SE, Chang CJ,Chen HA, Chiu YC, Huang CY, Huang EP, Hsieh MJ, Chiang WC, Ma MH, Sun JT. CoreUltrasound in REsuscitation (CURE): A novel protocol for ultrasound-assistantlife support via application of both transesophageal and transthoracicultrasound. Resuscitation. 2022 Apr;173:1-3. doi:10.1016/j.resuscitation.2022.01.031. Epub 2022 Feb 5. PMID: 35134467. 4. Fair J, MallinM, Mallemat H, Zimmerman J, Arntfield R, Kessler R, Bailitz J, Blaivas M. TransesophagealEchocardiography: Guidelines for Point-of-Care Applications in Cardiac ArrestResuscitation. Ann Emerg Med. 2018 Feb;71(2):201-207. doi:10.1016/j.annemergmed.2017.09.003. Epub 2017 Nov 6. PMID: 29107407. 5. McGuire D,Johnson S, Mielke N, Bahl A. Transesophageal echocardiography in the emergency department: A comprehensive guide for acquisition, implementation, and quality assurance. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2022 Jun 17;3(3):e12758. doi:10.1002/emp2.12758. PMID: 35765309; PMCID: PMC9206109. 回上頁

第六卷第六期
刊登日期：2023/12/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(6) : e2023060608回上頁

How I do it: 如何在急診開始操作Transesophageal Echocardiography (TEE) ?

范閎皓、王鎮珄、陳國智、翁健瑞

衛生福利部雙和醫院急診醫學科

中文關鍵字：重點式照護超音波、經食道超音波

Keywords: Point-of-care ultrasound, Transesophageal Echocardiography

超音波誕生，已有一段歷史，對於急診來說，超音波已不再陌生，甚至已經是許多急診人手上的第二個聽診器。在急診醫學領域，透過超音波可以完成的事情和範圍也越來越廣泛，從診斷疾病、監測病人生理狀況變化、乃至於介入處理治療病人。雖然說急診超音波所涵蓋的範圍越來越廣，越來越發散，但重新聚焦回到急診的本質，應該莫過於急救。不管是到院前心跳停止或是院中心跳停止，都是急診的基本核心價值，也是重中之重。

隨著時間的進展與醫療的進步，對於心跳停止的急救品質、死亡原因的找尋與校正有著越來越多的研究以及指引，目的不外乎是提高病人的存活率，甚至是存活下來後的功能恢復。重點式超音波也在這樣的浪潮中，參與了重要的一部分。現在也發展出許多急救時超音波的口訣與準則，例如CASA(Cardiac Arrest SonographicAssessment)、US-CAB protocol等。這些口訣與準則大多都是胸前超音波(transthoracicechocardiography, TTE)的應用。然而實際參與過急救過程都會發現，TTE會受到許多因素干擾，例如：病人過胖過瘦、操作者本身技巧、皮下氣腫、或是操作空間被機械胸外按壓系統阻擋等問題。除此之外，為了取得較好且清晰能判讀的介面，可能會中斷壓胸，尤其是在較無經驗的操作者上，中斷壓胸的時間會更加延長。許多大型的研究以及美國或歐洲急救的準則裡頭，都有明確提到減少中斷壓胸是高品質心肺復甦的重要原則。

心肺復甦的重要目的，是要維持心輸出。現階段，我們常用外觀來定位壓胸的位置；透過A-line或插管後EtCO2的數值，來判斷壓胸品質及調整壓胸位置的依據，相對不直觀，也無法眼見為憑。且每個人心臟位置、大小、軸向都是不一樣的。透過外觀解剖構造決定壓胸位置，有可能會壓迫到左心室出口(LVOT)，間接造成心輸出下降，病人存活率也跟著降低。此時想要透過TTE評估病患壓胸位置，可以說並不容易。

經食道超音波(TransesophagealEchocardiography, TEE)，過去較常由心臟科醫師或是麻醉科醫師操作執行。隨著TEE的進步與成熟，近些年來，逐漸推廣到急診。在美國急診醫學會或是治療指引當中，也都漸漸可以看到TEE的參與和應用。台灣急診也在這幾年來開始引進TEE並發展，逐漸成為趨勢。TEE在心肺停止急救時扮演的角色，越來越重要。因為它可以彌補很多TTE在壓胸時遇到的阻礙與困難。根據研究指出，熟習TEE的操作者，在確認脈搏因而中斷CPR的時間上，比起傳統的人工或是TTE檢查脈搏都有明顯的減少。此外，透過TEE還可以很直觀的LVOT是否被壓迫，進而快速調整壓胸位置，執行最好的壓胸品質，提高病人恢復自主循環的機會。除了過去TTE在急救上常觀察的心包膜積液，主動脈基部，左右心室大小等；還可以更清楚看到TTE看不到的盲區，像是主動脈、肺動脈或是冠狀動脈等；更可以給予急救相關管路置放正確的導引，例如：CVC、ECMO、REBOA等。

當然，TEE相對於TTE，對於大部分的急診人來說還是相對陌生，因此除了利用上班以外的時間前往上TTE相關課程，也透過機會接觸許多次TEE的模擬器進行操作，在相對熟悉探頭操作的方式與介面後，才在實際的病患上進行操作。傳統的TEE需要掃到和觀察的view有20個甚至更多，對於急診來說，在急救病人身上，沒有這麼多時間，也沒有每個view都用得到，而重點式超音波的精髓就在於用超音波，回答我在臨床上擔心的重點以及想要知道的答案就好。因此，身為TEE初學者的我，自然而然想要在最少的view以及最短的時間內，發揮TEE在急救病人身上最大的好處。因此選擇了在CPCR過程中，CP值最高的四個view作為開始。

在病患已經放置好氣管內管的情況下，將探頭經過口咬器後進入到食道。接下來遇到不同view中最靠近探頭的心臟腔室主要是左心房(LA)。

1. Midesophagus 4 chamber (ME4C) view：探頭進入到食道中段，會看到熟悉類TTE的apical four chamber view，ME4C是四個view中最重要的，只要迷路了，就是回到這個view重新調整。這個view和TTE的four chamber view一樣，可以觀察：心包膜、心臟是否搏動、各腔室收縮和大小變化、二尖瓣三尖瓣等。(圖1，影片1)

圖1、ME4C的標準影像和心臟腔室

2. Midesophagus long axis (MELAX) view：找到ME4C後，將探頭的crystal轉約莫120度，並將整支TEE向病患左側稍微旋轉，即可找到和TTEPSLA很像的view，可以觀察：心包膜、二尖瓣主動脈瓣、主動脈基部左心室出口處、有無心臟搏動等。也是我們可以明顯觀察壓胸過程是否壓迫到LVOT，進而調整壓胸位置的view。(影片2, 3, 4)

3. Transgastricshort axis (TGSAX)：由ME4C往更深處前進到胃部後，將探頭做點頭的動作後，即可看到看和TTE PSSA類似的畫面，可以觀察：病患恢復自主循環後左右心室的狀態、心肌壁收縮的情形、隨切面不同也可以看到心尖、乳頭肌、二尖瓣等切面。

4. Ｍidesophagus bicaval (ME bicaval) view：ＭE4C下，將TEE整支往病人右側些微旋轉，並將crystal轉到90度附近，即可看到SVC/IVC匯入RA的部分，可以觀察：fluid status, fluid response, ECMO/CVC等技術導引。

在熟悉這四個view之後，可以另外去觀察升主動脈，主動脈弓，胸降主動脈是否有主動脈剝離，也可作為REBOA導引。另外也可以觀察肺動脈，是否有明顯trunk處的肺動脈栓塞。另外也可以學習其他TEE的view觀察或是量測更多對於臨床有幫助的影像或數值。

當然TEE在心肺停止的病人身上，也不是全然沒有缺點：不適用於嘴巴到胃這段中間有病灶或是外傷的病人、昂貴的價格、清潔消毒的問題、沒辦法在第一時間插管時協助確認氣管內管位置、無法看到絕大部分腹主動脈病灶、無法看到腹腔積水/血或病灶、沒辦法看到下肢深層靜脈栓塞、沒辦法明顯看到氣胸等缺點。因此，TEE和TTE在心肺停止的急救過程中，各有各的優點與缺點。如何在急救混亂的場景裡面，有順序，有效率結合TEE和TTE的操作和應用，將急救品質以及存活率提升，是未來需要持續努力的目標。

影片1、ME4C的標準影像和心臟腔室，此為急救中檢查脈博時的影像

影片2、急救中，由ME4C的介面，將探頭由0度的介面調到約120度的介面，此時為MELAXview

影片3、此時壓胸位置會對主動脈出口造成壓迫

影片4、調整壓胸位置後，主動脈出口不再被壓扁

參考資料：

1. Teran F, PratsMI, Nelson BP, Kessler R, Blaivas M, Peberdy MA, Shillcutt SK, Arntfield RT,Bahner D. Focused Transesophageal Echocardiography During Cardiac ArrestResuscitation: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug11;76(6):745-754. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.074. PMID: 32762909.

2. Parker BK,Salerno A, Euerle BD. The Use of Transesophageal Echocardiography DuringCardiac Arrest Resuscitation: A Literature Review. J Ultrasound Med. 2019May;38(5):1141-1151. doi: 10.1002/jum.14794. Epub 2018 Oct 2. PMID: 30280396.

3. Chu SE, Chang CJ,Chen HA, Chiu YC, Huang CY, Huang EP, Hsieh MJ, Chiang WC, Ma MH, Sun JT. CoreUltrasound in REsuscitation (CURE): A novel protocol for ultrasound-assistantlife support via application of both transesophageal and transthoracicultrasound. Resuscitation. 2022 Apr;173:1-3. doi:10.1016/j.resuscitation.2022.01.031. Epub 2022 Feb 5. PMID: 35134467.

4. Fair J, MallinM, Mallemat H, Zimmerman J, Arntfield R, Kessler R, Bailitz J, Blaivas M. TransesophagealEchocardiography: Guidelines for Point-of-Care Applications in Cardiac ArrestResuscitation. Ann Emerg Med. 2018 Feb;71(2):201-207. doi:10.1016/j.annemergmed.2017.09.003. Epub 2017 Nov 6. PMID: 29107407.

5. McGuire D,Johnson S, Mielke N, Bahl A. Transesophageal echocardiography in the emergency department: A comprehensive guide for acquisition, implementation, and quality assurance. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2022 Jun 17;3(3):e12758. doi:10.1002/emp2.12758. PMID: 35765309; PMCID: PMC9206109.