歐昊卓  、吳承恩、陳思州

三軍總醫院急診部

       71歲女性有肺高壓、瓣膜性心臟病、心衰竭病史，近幾日因呼吸喘、四肢水腫至急診就診，因病人呼吸喘、血氧濃度低、床邊超音波呈現肺水腫，開始使用NTG pump及利尿劑，並使用BiPAP輔助呼吸。因病人血氧濃度持續偏低，進行RSI插管。插管後血壓開始不穩定，20分鐘後心律呈現asystole，團隊開始進行急救，並立即啟動放置葉克膜。

前言：

       肺高壓雖然盛行率低，但患有肺高壓之病人急診就診率卻極高。此類病人常常病情變化快，在急診偶爾遇到呼吸喘、胸痛的肺高壓病人總讓人害怕，以下將重點整理肺高壓病人在急診的評估及治療。

肺高壓的分類：

       超音波可以推算懷疑肺高壓患者的肺動脈壓力，但確定性診斷需要施作右心導管。共分為5類，分類表如下:

急診評估檢查：

       呼吸困難為肺高壓最常見症狀，其他常見症狀有虛弱、胸痛、暈厥等。肺高壓較嚴重時可能有右心衰竭症狀，如腹水、四肢水腫、咳血。病史詢問部分，若病人無肺高壓病史，則需詢問有無上述表格之疾病，若病人有肺高壓病史，詢問藥物史是非常重要的，停止用藥或藥物過量都可能是造成症狀的原因。

       此類病人需針對其症狀及潛在疾病安排檢查。BNP可以在呼吸困難的病人用來鑑別診斷。也通常需要檢查肝腎功能、心肌酵素。而肝功能上升、心肌酵素上升都代表較差的預後。

       心電圖常見心軸右偏、右心房擴大、胸前導極ST段變化及T波倒置。胸部X光常見有右心擴大、肺動脈擴大。床邊心臟超音波會看到右心房、右心室擴張(RV: LV > 1:1; normal < 0.6)，右心室壁增厚(舒張末期>5–7 mm)、舒張期左心室D shape。

急診處置：

       在急診重點是要鑑別潛在的問題及治療潛在疾病，如有感染就用合適的抗生素治療。有右心衰竭則會建議貧血需要輸血以維持血色素大於10 g/dL。因為這類病人心律不整容易造成心臟失償，因此需要積極治療心律不整。針對atrialflutter或atrial fibrillation建議rhythmcontrol而非rate control(盡量不用calciumchannel blockers 或β-blockers)，如果沒有禁忌症的話會建議盡速整流電擊。合併肺水腫需使用NTG者，需注意是否平時有使用Sildenafil，因合併使用可能造成嚴重低血壓。

       肺高壓病人建議需要維持血氧濃度大於90%，也需要避免高碳酸血症。此類病人使用鎮靜藥物或增加胸內壓力會加重右心房衰竭，所以需要盡量避免插管。若必須使用正壓呼吸一開始建議先使用非侵襲性正壓呼吸器(NIPPV)，前提要先調整好體液的平衡，避免造成心輸出嚴重下降。插管則建議使用etomidate來induction，也可以選擇awake intubation，比起使用rapid sequence intubation血液動力不穩的機會較低。病人插管前若血壓不夠穩定則須先行使用升壓劑。呼吸機設定目標潮氣容積(tidal volume)為6~8ml/kg，高原期壓力(plateau pressure)小於30 cm H2O，而positive end expiratory pressures(PEEP)盡量低只要血能濃度能達標就好。

       體液的平衡是生命徵象是否能穩定的關鍵，右心房衰竭常和體液過多有關，所以利尿劑的使用很重要。一般建議平常沒吃furosemide則先點滴給予20~40mg，如果平常已經有在吃則建議至少要給到平常吃的劑量。利尿劑無效則需要考慮使用血液透析來脫水。在體液不足的病人，建議15~30分鐘給予250ml的等張晶體溶液。

       血壓不穩則需要使用血管收縮劑(vasopressors)，第一線建議使用norepinephrine(0.01–0.03 μg/kg/min IV)，若血壓還是不穩定則可加上低劑量vasopressin(0.01–0.03 U/min) ，需避免高劑量血管收縮劑，因高劑量可能造成肺血管阻力上升。切記此類病人盡量不使用dopamine及phenylephrine。

       強心劑雖然能增強心臟收縮、增加心輸出量，但是會增加心律不整的機會，所以非必要不使用。如果需要第一線使用低劑量dobutamine(5~10 μg/kg/min)，也可考慮使用Milrinone(0.375~0.75 μg/kg/min)。要注意的是這兩種強心劑都會造成低血壓，使用上要小心。

       病人如果使用血管收縮劑及強心劑還是不穩定就需要盡速考慮放置葉克膜。

       在急診吸入性的肺血管舒張藥物(nitric oxide和epoprostenol)也可以考慮，但在合併左心衰竭的病人不建議。

       病人若平時有prostacyclin agonist pump，只要停止使用就可能馬上有生命危險。所以如果機器出現問題，請盡速把幫浦的管路接到周邊血管。然後盡快聯絡治療肺高壓的專家。

        大部分肺高壓病人都需要住院，甚至是住加護病房。只有少數症狀輕微病人在專家會診後可以返家。

案例反思：

回到開頭的案例，我們是否能避免病人心跳停止? 這裡簡要探討可能原因。

Q1、肺高壓病人胸內正壓會影響心輸出量，是否有審慎評估插管之風險?

Q2、插管前是否需要合併使用升壓劑，以避免插管後低血壓?

Q3、有否使用合適的induction藥物以進行插管或考慮awake intubation?

Q4、插管後是否有注意呼吸機的設定，並避免過高的PEEP?

結語：

        肺高壓症緊急處置並不複雜，然而過程中我們是否注意到治療的陷阱、是否熟悉其評估與處置原則? 希望在讀文此文章後，大家對肺高壓的處置能更加有信心!

參考文獻：

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