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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第六卷第六期 結構化的技能教學 Peyton’s 4 Steps
林哲瑋1,2 1雙和醫院急診部/教學部 2臺北醫學大學 醫學教育暨人文學科 在我們的醫學教育體系中，技能培養是一項至關重要的教學任務。在過去，我們一直採用師徒制度，即師父示範學徒跟隨實際執行，這種方式被視為技能教學的主要形式。我們往往使用「師徒」這兩個詞來總括我們技能教學體系。然而，在師徒教學制度下，我們卻發現一些老師擁有完善的教育理念和方法，而另一些則對於技能教學感到困惑。事實上，技能教學是有其一定方法的，透過結構化、組織化的技能教學，可以使學生更有效率地學習。儘管我們常思索過去的師徒制存在一些問題，但細心觀察時，就會發現師徒教學已經包含了一些教育理念。 尤其當你成為一個老師在進行床旁技能教學時，這也代表的你是supervise你的學生，這個時候你的所謂的supervise，也代表了你的教育、代表你的傳承，也更代表了你的法律責任，也就是說了當學生是在你的監督下進行的所有的行為，身為老師就會負起一定的責任。所以你如何在他要在病人身上進行某一項技能或術式之前，你能夠確保他能夠應注意而已注意，也能夠確保他已做好準備，已經確保你的病人是安全的，這是至關重要。在急診我們有許多操作技能，應用一個有系統有步驟的技能教學，是我們急診教師非常重要的一個技能。因此，希望各位老師們能夠掌握這樣子的教學技巧，帶領著我們的學生，能夠更安全更有效率學習技能。 在進行技能教學時，我們應該思考如何更系統地進行教學，採用結構化的方式，以確保教學品質趨於一致。我們不希望每位老師都按照個人喜好進行技能教學，因此我今天想與大家分享一種技能教學方法，透過這種結構化的方式和順序，能夠確保學生在技能學習上更具效率，同時保障學生在實際應用技能時對患者的安全。 在文獻中，存在一種稱為Peyton's 4 steps的技能教學法，其源於外科領域。過去，外科領域面臨著眾多技能教學的挑戰，缺乏系統性的方法。因此，醫學教育者WalkerM和Peyton R在1998年提出了這種教學法，透過發表相關文獻，將這種結構性的教學方法介紹給全球。這一教學法的目標是讓每位臨床教學的老師都能夠理解一種方法論，以引導他們在學生臨床技能教學方面更為得心應手。這樣的結構化教學法期望為臨床教學提供清晰的指導，使教學過程更加有系統且有助於學生的學習。 Peyton’s 4 steps分成四個步驟 第一個步驟：示範 Demostration 第二個步驟：解構Deconstruction 第三個步驟：回覆、回想 Comprehension 第四個步驟：執行與反饋。Performance
第一步是示範Demostration。我建議老師在這個階段，暫時不要介紹步驟中的注意事項，而是讓學生首次從頭到尾觀看整個步驟。對學生而言，這項技能或程序可能是陌生的，一次性告訴每個步驟應注意的事情會給他們帶來一定的認知負擔。因此，我們期望在第一階段，學生能夠全程觀看整個步驟，僅需了解這是什麼事，這事情有多難，以及整個過程會如何進行。這樣的目標是確保學生在第一步能夠建立對整個步驟的全局觀念，了解其複雜性。 接下來，第二步是解構Deconstruction。當學生建立了對步驟的整體了解後，我們進入第二階段的教學。我們將每個步驟進行解構，逐一講解執行過程，告訴學生該如何進行、為何這麼做、如果不這麼做會發生什麼、以及指出潛在危險。在這個過程中，除了指導如何執行，更重要的是解釋為什麼這樣做。這使得學生能夠建立後設認知，透過理解原因和執行步驟之間的聯繫，將短期記憶轉化為長期記憶。這種方法有助於學生更深入理解技能，而非僅僅死記硬背。同時，在整個過程中，必須明確指出潛在的危險，以使學生在實際應用技能時能夠避免可能的風險。總的來說，我們在教學中應特別注意不僅要告訴學生該如何執行，更要解釋為什麼要這樣做。這樣的解構環節將使學生對整個技能有更深刻的認知，並能夠明確掌握每個步驟，從而建立起他們的技能基礎。 接下來，第三個步驟是「回想」，我們希望了解學生對於剛剛教授的技能是否有充分的理解。在這個階段，我們期望學生能夠回顧並重述剛剛學到的技能。具體而言，我們要求學生將每個步驟複誦一遍，清楚地描述每個步驟應該如何執行，以及需要注意的事項。在這個過程中，我們特別關注學生是否能夠確實記憶並重複我們強調的重點。這是因為這是學生在接觸實際病人之前的最後一次檢視。如果在複誦回顧的過程中學生有很多疏漏，這可能表示他對某些步驟還不夠熟悉，或者對於為什麼要這樣做還沒有深入理解，從而未能建立起相應的記憶連結。因此，在帶領學生面對實際病人之前，我們應該明確告訴學生，請他們將整個技能過程從頭到尾口頭複述一次，並要求他們解釋為什麼要這樣做，還需要特別注意哪些重點，包括潛在的危險等。透過學生的複誦回覆，我們可以確定他們是否充分準備好應對接下來的實際執行。當然，在實際病人操作之前，現今有許多模型可供使用。如果情況允許，我們可以要求學生在複誦完後，在模型上實際操作一次，這有助於進一步確保，學生在即將與實際病人接觸時，已完全準備就緒。 接下來，我們進入第四個步驟，即「執行」。當您帶著學生來到病患面前執行他們第一次的技能時，知情同意是不可或缺的一環。同時，建立一種共識，確保學生在整個病人安全上具有一致理解，是非常重要的。在確認學生已經做好口頭或模型模擬的準備後，您即可帶領學生進入實際的技能執行。在進入執行階段之前，您應該心理做好準備，考慮到中途可能發生的狀況，以及如何應對。在我的臨床教學經驗中，我經常在接近病人之前與學生溝通：“現在等一下，當你開始執行這個技能時，我會在旁邊督導並協助你。但如果在執行過程中出現任何問題，我覺得不該繼續進行，我會用手摸你的肩膀，這是一個停止的暗示，然後我會接手。”透過這樣的默契和暗示，我們能夠在需要時迅速且無言地進行狀況處理，同時減少家屬和病人的驚慌。然而，在一些特殊情況下，例如插管失敗後，學生可能感到挫折並想再試一次，但基於病人的安全，這不再是一個適當的選擇。因此，我會進一步告知學生，當我將手放在他們肩膀上時，代表著他們應該停止動作，如果他們堅持執行可能有危險，我會在病歷上記載這一事件，以提醒學生他們有法律責任確保病人的安全，透過這樣的安全機制，我們不僅能夠讓學生在安全的環境中執行，同時也確保病人在安全的條件下進行教學。 這四個步驟為我們提供了一套完善的技能教學，使我們能夠有條不紊地引導學生，深刻理解技能的操作要領。各位教師，請您深思每天的技能教學，我深信您都在堅守著這些原則，然而，是否能夠將其更加組織化、結構化並系統性地教學，這是值得我們深入思考的地方。讓我們攜手努力，為創造一個更安全的教學環境而努力。透過結構化的方式，我們能夠更有效地引導學生，讓他們在逐步學習的過程中，安全無虞。在急診這個每天都提供技能教學機會的場所，何不明天就嘗試著實踐Peyton的四步驟呢？ Reference 5. Walker M, Peyton R. 1998. Teaching in theatre. In：Peyton R, editor, Teaching and learning in medical practice. Rickmansworth, UK: Manticore Europe Limited. p. 171–180. |
