台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第五期缺血性腦中風的治療選擇與路徑本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第五期刊登日期：2023/10/31 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(5) : e2023060518回上頁缺血性腦中風的治療選擇與路徑李柏松^1,2 ，胡松原^1,3,4，陳柏霖⁵ ¹臺中榮民總醫院急診醫學部 ²中山醫學大學醫學研究所 ³中興大學學士後醫學系 ⁴中山醫學大學醫學院 ⁵臺中榮民總醫院神經醫學中心缺血性腦中風是目前最常見的腦中風種類，常見原因有頭頸部或腦部血管硬化，或血液中形成血栓造成阻塞。1995年在美國國家神經及中風疾病研究院(NINDS)臨床試驗確立了在急性缺血性腦中風發生三小時內，無禁忌情況下施打血栓溶解劑rt-PA，可有效提升患者神經功能之恢復率，而不明顯增加死亡率的結論後¹，有關如何打通阻塞血管以恢復血液灌流進而恢復腦功能已成為我輩努力之目標。針對發作3至4.5小時之患者，已有些高品質之統合分析的研究(STT、ECASS-III、EXTEND)評估其使用rt-PA之可行性^2-4。綜合前述研究以及美國與歐洲腦中風學會指引，台灣腦中風學會在2019年的治療指引建議若患者符合靜脈注射rt-PA治療規範，且年紀≦80歲，未使用口服抗凝血劑、NIHSS分數≦25分、影像學檢查未顯示中風範圍超過中大腦動脈灌流區域1/3以上、未同時有先前中風及糖尿病病史者，可考慮於發生3-4.5小時內接受rt-PA治療(Class I，LOE B-R)⁵。然而，rt-PA有一定的限制，除了許多排除條件外，遇到較大的血栓，阻塞的部位在中大腦動脈近端、內頸動脈或基底動脈，或是動脈硬化斑塊造成的血栓，就只能達到約三成的血管再通率。2015的MR CLEAN首次證實動脈內血栓移除(endovascular thrombectomy, EVT)治療大血管阻塞的效果⁶。近年來一些臨床試驗的發表(ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFE-PRIME、REVASCAT)都顯示血栓移除的明確效果^7-10。美國中風學會也把EVT在2018的治療指引列為最高等級建議¹¹。台灣健保也於2016年給付EVT，適用於NIHSS8~30分，前循環發病8小時或後循環發病24小時內之急性腦中風病患。雙重抗血小板療法(dual antiplatelet therapy, DAPT)用於急性非心因性輕微缺血性中風(minor ischemic stroke, MIS)或暫時性腦缺血(transient ischemic attack, TIA)病人預防缺血性中風復發的效果，已獲多項大型試驗證實^12-14。CHANCE 與 POINT 試驗顯示中風發作後 24 或 12 小時內給予clopidogrel + aspirin可顯著減少中風復發^12,13，且 CHANCE 試驗顯示連續給予 21 天的 DAPT 並無增加出血風險¹²；THALES 試驗納入較多的輕至中度病人，顯示 ticagrelor + aspirin 治療 30 天亦可減少中風復發，但會增加出血風險¹⁴。 DAPT現為預防缺血性中風復發的重要處置，台灣腦中風醫學會與台灣急診醫學會發表共識聲明指出：對於未接受靜脈血栓溶解治療的急性非心因性 MIS 或高風險 TIA 病人，在中風發作後 24 小時內開始使用 DAPT 治療至 21 天，之後改為單一抗血小板藥物治療至 90 天，能有效降低缺血性中風的復發風險¹⁵。急性腦中風流程就目前美國心臟醫學會(American Heart Association)建議的內容來看，各家醫院對於急性腦中風的處置流程差異不大。下圖為臺中榮民總醫院處理急性腦中風流程：若病人有四小時內發生的疑似中風症狀則啟動值班中風小組，並立即開立急性腦中風醫囑檢查套餐並轉病患到急救室。若不能施打血栓溶解劑但較嚴重之中風患者，神經內科醫師評估後決定是否啟動取栓團隊執行動脈導管取栓術(Endovascular therapy, EVT)。為避免增加值班人員的負擔，急診醫師評估病患後，在排除禁忌症且符合做EVT適應症時即啟動中風小組。睡夢中發生的中風，以睡覺起初時間算起，中間如廁時仍正常的話以此正常時間算起。至於他院疑似急性腦中風的病人，會透過通訊軟體(如Line)，各醫院的轉診手機，或區域合作網路分別與神經內科值班醫師及急診醫師聯絡並提供該患者相關資料，確認要轉院後進行交班程序，以爭取時效。醫囑套餐自動提示系統病患在評估後若不需動脈取栓治療或者不需施打血栓溶解劑者，則考慮優先在急診室投予抗血小板藥物治療。診斷確立後，電腦系統會跳出提示視窗提醒進入該患者急診系統頁面的醫師使用抗血小板藥物。在藥品備註上有提示使用時機，亦可修改劑量與天數。流程的建立除了在治療上有所依據之外，在不同科別之間也能有同樣的診治效率與同樣標準，以達到令人滿意的醫療品質。利用電腦系統設立醫囑套餐，在忙碌的急診室不僅能提高臨床醫師工作效率，還能避免忙中有錯，促進醫病安全。新興傳染症病人合併急性腦中風處置流程近年來由於新冠肺炎疫情以及因應未來的傳染性疾病，流程又再做了一些調整：在病原體未知或已知高傳染力的情況下，第一線醫療人員的防護有其必要，務必要盡可能「暴露最小化」與「資源最大化」以維護醫療量能。總結急性腦中風的治療日新月異，從過去的施打血栓溶解劑到目前的動脈取栓術，大幅改善了患者的預後。配合抗血小板藥物的使用進一步預防再次中風的發生。整個流程仰賴急診室，神經內外科，以及放射線科醫師的團隊合作，才能讓患者的生活品質達到較佳的程度。參考文獻: 1.National Institute of Neurological Disorders andStroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acuteischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581-1587. 2.Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. StrokeThrombolysis Trialists’ Collaborative Group. Effect of treatment delay, age, and strokeseverity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acuteischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomisedtrials. Lancet. 2014;384:1929-1935. 3.Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, etal. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hoursafter acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317–29. 4.Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, et al, EXTENDInvestigators. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours afteronset of stroke. N Engl J Med. 2019;380:1795-1803. 5.陳志弘, 謝函潔, 宋昇峯, et al. 2019 台灣腦中風學會急性缺血中風靜脈血栓溶解治療指引. 台灣中風醫誌. 2019;1(1):1-22. 6.Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl JMed. 2015;372:11-20. 7.Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessmentof rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med.2015;372:1019-1030. 8.CampbellBC V, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke withperfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372:1009-1018. 9.Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al.Stentretriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. NEngl J Med. 2015;372:2285-2295. 10.Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomywithin 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med.2015;372:2296-2306. 11.Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: Aguideline for healthcare professionals from the American Heart Association/AmericanStroke Association. Stroke. 2018;49:e46-e110. 12.Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minorstroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013;369(1):11-19. 13.Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N Engl J Med. 2018;379(3):215-225. 14.Johnston SC, AmarencoP, Denison H, et al. Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acuteischemic stroke or TIA. N Engl J Med. 2020;383(3):207-217. 15.Chen PL, Chen YJ, Chung CP, et al.Dual antiplatelet therapy in the management of acute minor ischemic stroke and high-risk transient ischemic attack: an expert consensus statement from Taiwan Stroke Society and Taiwan Society of Emergency Medicine. J Acute Med.2022;12(3):85-95. 回上頁

第六卷第五期
刊登日期：2023/10/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(5) : e2023060518回上頁

缺血性腦中風的治療選擇與路徑

李柏松^1,2 ，胡松原^1,3,4，陳柏霖⁵

¹臺中榮民總醫院急診醫學部

²中山醫學大學醫學研究所

³中興大學學士後醫學系

⁴中山醫學大學醫學院

⁵臺中榮民總醫院神經醫學中心

缺血性腦中風是目前最常見的腦中風種類，常見原因有頭頸部或腦部血管硬化，或血液中形成血栓造成阻塞。1995年在美國國家神經及中風疾病研究院(NINDS)臨床試驗確立了在急性缺血性腦中風發生三小時內，無禁忌情況下施打血栓溶解劑rt-PA，可有效提升患者神經功能之恢復率，而不明顯增加死亡率的結論後¹，有關如何打通阻塞血管以恢復血液灌流進而恢復腦功能已成為我輩努力之目標。針對發作3至4.5小時之患者，已有些高品質之統合分析的研究(STT、ECASS-III、EXTEND)評估其使用rt-PA之可行性^2-4。綜合前述研究以及美國與歐洲腦中風學會指引，台灣腦中風學會在2019年的治療指引建議若患者符合靜脈注射rt-PA治療規範，且年紀≦80歲，未使用口服抗凝血劑、NIHSS分數≦25分、影像學檢查未顯示中風範圍超過中大腦動脈灌流區域1/3以上、未同時有先前中風及糖尿病病史者，可考慮於發生3-4.5小時內接受rt-PA治療(Class I，LOE B-R)⁵。然而，rt-PA有一定的限制，除了許多排除條件外，遇到較大的血栓，阻塞的部位在中大腦動脈近端、內頸動脈或基底動脈，或是動脈硬化斑塊造成的血栓，就只能達到約三成的血管再通率。2015的MR CLEAN首次證實動脈內血栓移除(endovascular thrombectomy, EVT)治療大血管阻塞的效果⁶。近年來一些臨床試驗的發表(ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFE-PRIME、REVASCAT)都顯示血栓移除的明確效果^7-10。美國中風學會也把EVT在2018的治療指引列為最高等級建議¹¹。台灣健保也於2016年給付EVT，適用於NIHSS8~30分，前循環發病8小時或後循環發病24小時內之急性腦中風病患。

雙重抗血小板療法(dual antiplatelet therapy, DAPT)用於急性非心因性輕微缺血性中風(minor ischemic stroke, MIS)或暫時性腦缺血(transient ischemic attack, TIA)病人預防缺血性中風復發的效果，已獲多項大型試驗證實^12-14。CHANCE 與 POINT 試驗顯示中風發作後 24 或 12 小時內給予clopidogrel + aspirin可顯著減少中風復發^12,13，且 CHANCE 試驗顯示連續給予 21 天的 DAPT 並無增加出血風險¹²；THALES 試驗納入較多的輕至中度病人，顯示 ticagrelor + aspirin 治療 30 天亦可減少中風復發，但會增加出血風險¹⁴。 DAPT現為預防缺血性中風復發的重要處置，台灣腦中風醫學會與台灣急診醫學會發表共識聲明指出：對於未接受靜脈血栓溶解治療的急性非心因性 MIS 或高風險 TIA 病人，在中風發作後 24 小時內開始使用 DAPT 治療至 21 天，之後改為單一抗血小板藥物治療至 90 天，能有效降低缺血性中風的復發風險¹⁵。

急性腦中風流程

就目前美國心臟醫學會(American Heart Association)建議的內容來看，各家醫院對於急性腦中風的處置流程差異不大。下圖為臺中榮民總醫院處理急性腦中風流程：

若病人有四小時內發生的疑似中風症狀則啟動值班中風小組，並立即開立急性腦中風醫囑檢查套餐並轉病患到急救室。若不能施打血栓溶解劑但較嚴重之中風患者，神經內科醫師評估後決定是否啟動取栓團隊執行動脈導管取栓術(Endovascular therapy, EVT)。為避免增加值班人員的負擔，急診醫師評估病患後，在排除禁忌症且符合做EVT適應症時即啟動中風小組。睡夢中發生的中風，以睡覺起初時間算起，中間如廁時仍正常的話以此正常時間算起。